нарушение функции тазовых органов что это такое

Дисфункция тазового дна лечение и симптомы

d4504af70fd7e9bd71bb54256e7e8687Тазовое дно представляет собой совокупность мягких тканей, которые занимают нижнюю апертуру таза. Оно представлено мышцами, тканями и связками, одна из функций которых заключается в обеспечении поддержки органов малого таза: прямой кишки, мочевого пузыря, мочевыводящего канала, а также влагалища и матки у женщин. Дисфункция тазового дна — это комплекс нарушений функции мышц тазового дна и связочного аппарата, который приводит к пролапсу органов, которые они поддерживают.

Заболевание поражает женщин и развивается с возрастом. В соответствии с медицинской статистикой, из десяти пациенток одна нуждается в проведении оперативного вмешательства, направленного на фиксацию тазового дна.

Этиология дисфункции тазового дна

Патологическое состояние развивается вследствие слабости или травматических повреждений связок, мышц или соединительной ткани тазового дна, которые проявлись в результате воздействия сразу нескольких факторов. К ним относят:

Намного реже дисфункция может развиться при заболеваниях, характеризующихся скоплением жидкости в брюшной полости, и новообразованиях добро- и злокачественной природы.

Типы и симптомы дисфункций тазового дна

Любая дисфункция мышц тазового дна приводит к появлению грыж, характеризующихся аномальным выпячиванием внутренних органов вследствие ослабления тканей, которая должна поддерживать их в нормальном положении. В зависимости от того, какие именно органы страдают из-за этого, выделяют разные типы дисфункции. Нередко женщины страдают сразу от нескольких типов дисфункции, испытывая все соответствующие клинические проявления.

Пролапс прямой кишки развивается из-за дисфункции мышечной стенки прямой кишки и соединительной ткани вокруг неё. В результате она выпячивается в заднюю стенку влагалища, что сопровождается следующей симптоматикой:

После ампутации матки ткани и связки, поддерживающие её, ослабляются, что приводит к выпячиванию тонкой кишки и слизистой брюшины вниз — между прямой кишкой и влагалищем. Заболевание протекает бессимптомно, однако некоторые пациентки жалуются на ощущение давления или болевой симптоматики в тазовой области.

Ослабление соединительной ткани и поддерживающих структур мочевого пузыря (далее МП) приводит к его выпячиванию в переднюю стенку влагалища. Клинические проявления заключаются в следующем:

Матка частично опускается в верхнюю часть влагалища, вплоть до его отверстия, полностью выпадает. Симптоматика напрямую зависит от степени опущения и может быть следующей:

Верхняя часть влагалища опускается в нижнюю, выворачивая анатомическую структуру наизнанку. Симптоматика следующая:

Диагностика дисфункции тазового дна

Диагностика дисфункции тазового дна осуществляется при проведении осмотра при помощи медицинского зеркала. Определить степень тяжести заболевания помогает пальцевый метод. Во время проведения осмотра врач может попросить пациентку натужиться или покашлять для того, чтобы идентифицировать дисфункцию, поскольку при проведении подобных действий внутреннее давление в брюшной полости возрастает.

Помимо этого, в зависимости от показаний пациентки может быть проведена функциональная диагностика мочевого пузыря и прямой кишки. Нередко пациентам назначают уретроскопию, КТ и МРТ.

Эндоскопическая диагностика в этом случае, как правило, проводится наряду с биопсией. Это — прижизненный забор образцов тканей для проведения гистологического обследования, позволяющее исключить наличие злокачественных новообразований.

Лечение дисфункции тазового дна

Современная медицина предлагает широкий спектр методик, позволяющих лечить дисфункцию тазового дна: начиная с выполнения специальных упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна, и заканчивая оперативным вмешательством. Все они представлены в нашей таблице ниже:

Комплекс упражнений Кегеля

Упражнения, направленные на развитие и укрепление мышц промежности, позволяют минимизировать клинические проявления, включая и недержание. Их применяют на лёгких стадиях развития заболевания. К сожалению, они не устраняют его причину, но способны существенно облегчить состояние пациентки, поскольку позволяют укрепить мышцы, поддерживающие выпавшие органы.

Пессарий представляет собой специальное медицинское устройство, изготовленное из силикона или пластика, которое вводят во влагалище для обеспечения поддержки матки, прямой кишки или МП. Его применяют перед оперативными вмешательствами или для пациенток с противопоказаниями к проведению хирургического вмешательства.

Пессарий может иметь форму кольца, куба или диафрагмы, его размер врач подбирается в индивидуальном порядке. Ношение устройства может быть постоянным, но некоторые пациентки вынимают его перед тем, как пойти спать. Само оно требует регулярного ухода, который должен осуществляться самой пациенткой.

Операции по укреплению мышц тазового дна проводится в случае если упражнения и пессарий не устранили симптомы пролапса. Их применяют только тем пациенткам, которые уже не планируют рожать. Операция может проводиться через влагалище или брюшную полость. Во втором случае выполняют несколько разрезов. При этом могут применяться:

В процессе оперативного вмешательства хирург определяет ослабленную область и проводит все необходимые манипуляции для её укрепления или фиксации. Для этого применяют методики кольпорафии и перинеорафии. Иногда при тяжёлом пролапсе матки проводят её ампутацию — гистерэктомию.

Пройти диагностику и лечение дисфункции тазового дна можно в клинике «Доктор рядом». Записывайтесь на приём к нашим специалистам, заполнив форму в данном разделе нашего сайта или позвонив нам по телефону: +7 (495) 127-84-73.

Источник

Тазовые дисфункции и болевые синдромы в практике врача уролога

Содержание:

В последнее время, особенно во франко- и испано-язычных медицинских кругах, значительно изменился подход к патогенезу, диагностике и лечению заболеваний органов малого таза.
Прежде всего, он стал комплексным или, как говорят в Европе, «мультимодальным», поскольку органы малого таза тесно связаны между собой, часто имеют общую эфферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, мышечно-связочный аппарат. Таким образом, поражение одного органа часто вовлекает в патологический процесс другие.
Как пример можно привести возникновение синдрома болезненного мочевого пузыря (не интерстициального цистита – это разные вещи, ниже будет объяснено, почему), у пациенток с аденомиозом или СРК.
Связано это с феноменом т.н. перекрестной сенсибилизации. Большинство тазовых органов получают сенсорную и моторную инервацию через n.pudendus. Кроме того, в некоторых случаях эти органы имеют представительство в одних и тех же, или соседних центрах головного мозга. Подробнее этот вопрос также будет рассмотрен ниже.
Во-вторых, все более преобладает точка зрения о снижении роли воспалительных заболеваний в патогенезе синдрома хронической тазовой боли. В настоящее время основную роль, по мнению французских коллег, играют миофасциальные (спастические) синдромы мышц тазового дна и нейропатия полового нерва, который неофициально называют king of perineum – «король промежности». В-третьих, изменилась терминология: все чаще вместо термина «синдром хронической тазовой боли» используют термин «синдром хронической промежностно-тазовой боли и дисфункции».
Мы надеемся, что на I Международном конгрессе по тазовым болям и дисфункциям, который состоится в Амстердаме, будет принята единая терминология.

В рамках настоящей статьи не представляется возможным рассмотреть все болевые синдромы и дисфункции органов малого таза, поэтому предлагаем обратить внимание на синдромы органов женского малого таза, имеющие отношение к практике уролога, то есть, на урогинекологические синдромы.

Нарушения накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря:

Что касается синдрома болезненного мочевого пузыря, то это, по мнению G. Amarenco, состояние, обусловленное как раз перекрестной сенсибилизацией мочевого пузыря, вследствие поражения соседних органов, например – толстой кишки (СРК) или матки при аденомиозе. В этом случае количество рецепторов С-волокон также увеличивается, происходит центральная сенсибилизация – но это следствие патологического процесса в другом органе. Патологические изменения в собственной пластинке уротелия могут вызвать повреждение зонтичных клеток, подобное ИЦ – но в этом случае оно будет вторично.

Клинический случай

p1 2

Пациентка 38 лет, не рожавшая. Обратилась по поводу длительно существующей (3 года) дизурии, поллакиурии, ноктурии, болевого синдрома с локализацией в области уретры, иррадиацией в правую нижнюю конечность. Были проведены неоднократные курсы антибактериальной терапии по поводу U. urealitycum. Посевы мочи стерильны, общие анализы мочи – без изменений. Проведенная цистоскопия выявила визуальные признаки лейкоплакии в области треугольника Льето.
Патоморфологическое исследование: данных за лейкоплакию не выявлено.
Пациентке выполнена ТУР измененного участка в области треугольника Льето. После операции состояние несколько улучшилось, однако через месяц вернулось к ситуации, предшествовавшей вмешательству. На момент осмотра заполнение дневника мочеиспускания продемонстрировало 41 микцию в сутки, средний объем мочеиспускания – 37 мл.
Пациентка осмотрена совместно с профессором Э. Ботраном (L’Avancee Perinneal-Pain Clinic, Aixen-Provence).
Обследование выявило аденомиоз, повышение тонуса правой внутренней обтураторной мышцы, болезненность в триггерной точке m. obturatorius int.

По экспертному мнению профессора Ботрана, в данном случае имеет место синдром болезненного мочевого пузыря, вызванный перекрестной сенсибилизацией вследствие аденомиоза и отягощенный миофасциальной реакцией правой внутренней обтураторной мышцы. Кроме того, вследствие нейрогенного воспаления в lamina propria уротелия, вызванного перекрестной сенсибилизацией, у пациентки имеется повреждение уротелия.
Патогенез этого состояния может быть следующим. Аденомиоз, как и любое другое состояние, вызывающее хронический болевой синдром, приводит к снижению порога болевой чувствительности. Это хорошо продемонстрировано в эксперименте на крысах, названном pressure paw vocalization test.
Суть его в следующем: были взяты две группы крыс, у одной вызывался хронический болевой синдром введением химического реагента под кожу спины, другая группа оставалась интактна. Через месяц проводили тест, сдавливая специальным устройством крысам обеих групп лапку. Определялся порог вокализации, т.е. когда крысы начинали пищать. Так вот, до начала исследования порог у крыс обеих групп был одинаковый. Но через месяц, в группе крыс с хронической болью вокализация возникала при гораздо более слабом давлении на лапу, по сравнению с интактными крысами. Это представляется вполне логичным. Боль – сигнал о повреждении тканей. Если боль стала хронической, значит, головной мозг не предпринял действий, достаточных для ликвидации причины боли. Следовательно, необходимо снизить болевой порог, чтобы мотивировать ЦНС на более активные действия.

p3 4

Следующий этап – периферическая сенсибилизация. В пораженном органе увеличивается продукция фактора роста нервов (ФРН, NGF). Это приводит к увеличению количества рецепторов, аффилированных с демиелинизированными С-волокнами. Основная роль С-волокон – передача хронических болевых импульсов. Соответственно, увеличение их количества приводит к усилению болевого синдрома в пораженном органе. Однако, как мы уже обсуждали, органы малого таза имеют перекрестную иннервацию и в данном случае, количество рецепторов к С-волокнам увеличивается не только в эндо- и миометрии, но и в уротелии.
Кроме того, у этой пациентки диагностирована миофасциальная реакция m. obturatorius int. dext. Сокращение мышц – нормальная реакция на боль. Однако длительно существующая боль приводит к спастическим сокращениям, которые, в свою очередь, вызывают болевой синдром за счет накопления лактата в мышце и компрессии нервных волокон. Как пример, можно привести piriformis-syndrome, когда m. piriformis вызывает компрессию n. pudendus.

Возвращаясь к осмотренной пациентке – для лечения аденомиоза она была направлена к гинекологу. Кроме того, с целью терапии синдрома болезненного мочевого пузыря было рекомендовано:

Следует обратить внимание на эффективность, пусть и кратковременную, ТУР треугольника Льето. Как известно, основная афферентная иннервация мочевого пузыря локализована в области треугольника Льето – видимо ТУР временно вывела из строя окончания афферентных волокон.

Нейропатия полового нерва

Основным симптомом нейропатии полового нерва является боль в одной или более областях, иннервируемых n. pudendus или его ветвями.
Это области прямой кишки, заднего прохода, уретры, промежности и гениталий. Одним из типичных симптомов является усиление боли в положении сидя и прогрессирование в течение дня.
Причины нейропатии обсуждаются до сих пор, но наиболее известной является компрессия полового нерва в канале Алкока.
Другими причинами являются: piriformis-syndrome, повреждение полового нерва в процессе родов, травмы малого таза и злокачественные новообразования. Поэтому, при любых хронических тазовых болях желательно проведение МРТ.
Также активно обсуждается роль вируса герпеса – косвенным доказательством является эффективность ацикловира и валацикловира в некоторых случаях ПН.

Существуют т.н. Нантские критерии ПН, которые разработаны J.J. Labat, R. Robert, G. Amarenco. Выделено пять основных критериев:

Обычно пациенты описывают боль при ПН как нейропатическую, т.е. жжение, парестезии. Чаще всего боль локализуется с одной стороны. Весьма характерно ощущение инородного тела в прямой кишке.
Несколько слов об анатомии n. pudendus. В составе полового нерва имеются как афферентные, так и эфферентные волокна, что обусловливает сенсорные и двигательные нарушения соответствующих органов.
Половой нерв входит в малый таз на уровне S2-S4, проходит через f. piriformis, затем через канал Алкока и делится на 3 ветви.
Предполагается, что дисфункция полового нерва может привести к симптомам гиперактивного мочевого пузыря преимущественно сенсорного генеза, за счет повышения количества С-волокон в мочевом пузыре, а также за счет перекрестной сенсибилизации, о которой мы уже упоминали, в органах, получающих ту же иннервацию по причине конвергенции сенсорных путей в малом тазу.
Диагностика ПН основана на указанных выше Нантских критериях, кроме того, необходимо пальпировать триггерные точки m. piriformis и m. obturatorius для диагностики миофасциальных синдромов.
В диагностике компрессии полового нерва в канале Алкока может помочь трансвагинальное УЗИ с оценкой кровотока в a. pudenda и v. pudenda, т.к. при компрессии нерва эти сосуды также сдавливаются и скорость кровотока на стороне поражения снижается.

Лечение нейропатии полового нерва

p5 6

Медикаментозное лечение обычно включает прегабалин, начиная с 75 мг два раза в сутки с титровкой дозы до 600 мг/сутки. Для расслабления мышц используют вагинальные суппозитории с диазепамом, инъекции локальных анестетиков с глюкокортикоидами в заинтересованные мышцы. В случае положительного эффекта вводится ботулинический токсин под ЭМГ-контролем.
Для диагностики и лечения используется блокада полового нерва под ентгенологическим или УЗ-контролем. Обычно вводится 5 мл 0,5% бупивакаина с 80 мг триамци-нолона – 3 инъекции.
Хирургическое лечение проводится только при доказанной компрессии полового нерва, резистентной к медикаментозной терапии. Значительное улучшение достигается только в 44% случаев. Другие авторы сообщают о 62% эффективности (Э. Ботран), 70% (Р. Роберт).
Показания к декомпресии полового нерва, ее методика требуют дальнейшего обсуждения и изучения.

Миофасциальные синдромы малого таза

p7 8

Миофасциальные синдромы или хроническая миофасциальная боль – это хронические болевые синдромы и дисфункции, вызванные хроническим спазмом мышечно-связочного аппарата малого таза.
Эти синдромы достаточно широко распространены, однако редко диагностируются в урологической практике. Например, Skootsky S. cообщает о 30% пациентов с хронической тазовой болью, у которых были диагностированы миофасциальные синдромы в специализированных клиниках по лечению болевых синдромов, при этом Bartoletti R. опубликовал данные о 5540 пациентах, страдающих СХТБ, обследованных в 28 итальянских урологических клиниках – миофасциальные синдромы выявлены только в 13,8% случаев.
Следовательно, необходимо более тщательно обследовать пациентов с хроническим циститом, хроническим простатитом, уретритом и т.д. с целью выявления нейропатических и миофасциальных синдромов.

Виды иофасциальных синдромов малого таза:

Синдром леватора

p9 10

По данным J. Rigaud этот синдром встречается в 100% случаев у пациентов с СХТБ обоих полов.

Синдром внутренней обтураторной мышцы:

Гиперактивный мочевой пузырь с детрузорной гиперактивностью

Об этом виде ГАМПа написано достаточно, разработаны эффективные методы диагностики и лечения.
Препаратами выбора являются М-холинолитики, однако достаточно часто встречаются случаи недостаточной эффективности этих препаратов. Возможно, это обусловлено сочетанием ГАМП с ДО и ГАМП с повышенной чувствительностью мочевого пузыря, который будет рассмотрен ниже.

Гиперактивный мочевой пузырь с повышенной чувствительностью мочевого пузыря

Клинически этот вид ГАМП (который иногда называют «ГАМП без ГАМП») проявляется частым или даже постоянным ощущением позыва на мочеиспускание, но без императивных позывов и эпизодов ургентного недержания мочи у мужчин, как и у женщин. М-холинолитики, как правило, неэффективны.

Так же, как и при синдроме болезненного мочевого пузыря, происходит увеличение количества С-волокон и аффилированных с ними рецепторов. Причем иногда клинические и уродинамические проявления обоих состояний идентичны. Возможно, это различные по степени выраженности проявления одного и того же процесса.
Также большую роль играет центральная сенсибилизация. Именно поэтому эффективно применение тибиальной нейромодуляции – тибиальный нерв и половой нерв имеют одно и то же представительство в ЦНС.

Недержание мочи при напряжении (Стрессовая инконтиненция)

p11

Патология и лечение недержания мочи заслуживает рассмотрения в отдельной статье, поэтому мы коснемся только ее взаимосвязи с тазовыми дисфункциями и болевыми синдромами.
Речь идет об осложнениях имплантации синтетических слингов трансобтураторным доступом. Достаточно часто (2-8%) после этой процедуры возникает болевой синдром, связанный с проведением и персистенцией импланта в обтураторной мышце, с компрессией веток обтураторного нерва и возникновением миофасциального обтураторного синдрома. Иногда, кроме болевого синдрома, возникает симптоматика ГАМП, которая весьма трудно купируется.

Возможным решением проблемы представляется использование новых видов слингов:

Для терапии болевых синдромов после TVT-O хирургии возможно использование инъекций в обтураторную мышцу смесей из анестетиков и глюкокортикоидов. При неэффективности – удаление импланта.

Заключение

Диагностика и лечение тазовых болевых синдромов и дисфункций представляется весьма актуальным и перспективным направлением в урологии. Активное внедрение современного подхода к тактике ведения пациентов с такими синдромами позволит улучшить качество оказания медицинской помощи и снизить затраты на лечение.
Следует также рассмотреть возможность организации специализированных кабинетов или отделений в составе ведущих урологических лечебных учреждений.

И.А. Аполихина, Я.Б. Миркин, Д.А. Бедретдинова, И.А. Эйзенах, О.Ю.Малинина.
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ, Москва, NMTC International, ООО «Новые Медицинские Технологии».

Источник

Нарушение функции тазовых органов

Общие сведения

Нарушения мочеиспускания и дефекации часто объединяются под нарушением функций тазовых органов. У мужчин нарушение функции тазовых органов может являться признаком импотенции. Это очень серьезный симптом, свидетельствующий о тяжелом органическом поражении структур нервной системы. Основной причиной его развития являются заболевания или травмы позвоночника, приводящие к нарушению иннервации тазовых органов. Наиболее частой причиной нарушения функции тазовых органов является перелом позвоночника с повреждением спинного мозга.

Нарушение функции тазовых органов

На развитие нарушений могут влиять следующие заболевания:

грыжи межпозвонковых дисков;

сосудистые заболевания спинного мозга;

сдавливающие нервные корешки;

сосудистые заболевания спинного мозга;

стеноз позвоночного канала;

опухоли позвоночника и спинного мозга.

Нарушение функции тазовых органов по центральному типу (периодическое недержание мочи, нарушение акта дефекации) возникает в результате следующих заболеваний:

двухстороннего поражения головного мозга;

воспалительных заболеваний головного мозга (энцефалит, абсцесс, менингоэнцефалит, энцефаломиелит);

опухоли головного мозга;

последствия черпно-мозговых травм;

Симптомы нарушения функции тазовых органов

Симптомами нарушения функции тазовых органов по центральному типу могут быть:

автоматическое рефлекторное опорожнение мочевого пузыря;

остаточная моча в мочевом пузыре (редко);

задержка мочи в остром периоде;

Стоит отметить, что двустороннее поражение спинного мозга различной этиологии чаще всего вызвано следующими, распространенными причинами:

травмы спинного мозга;

опухоли спинного мозга (интра- и экстрамедуллярные);

воспалительные заболевания спинного мозга (миелит, абсцессы);

миелопатиии различного генеза (вертеброгенные, сосудистые);

дегенеративно-дистрофические, демиелинизирующие и другие заболевания спинного мозга.

Симптомы могут быть следующими:

автоматическое рефлекторное опорожнение мочевого пузыря;

остаточная моча в мочевом пузыре;

императивные позывы на мочеиспускание;

задержка мочи как правило только в остром периоде;

возможны запоры, метеоризм.

Помимо вышеназванных, может возникнуть нарушение функции тазовых органов по периферическому типу (истинное недержание мочи, непроизвольная дефекация). В этом случае симптомы следующие:

непрерывное по каплям выделение мочи при поступлении ее в мочевой пузырь;

выделение мочи по каплям при переполненном мочевом пузыре;

императивные позывы на мочеиспускание;

возможна временная задержка мочи и кала;

непроизвольное отхождение жидких каловых масс и газов;

отсутствие позыва на мочеиспускание и дефекацию;

сохранение ощущения переполнения мочевого пузыря.

Важно знать основные симптомы при поражении крестцовых и копчиковых корешков, крестцового и копчикового сплетений, тазовых, подчревных и срамных нервов различной этиологии:

непрерывное выделение мочи без задержки ее в мочевом пузыре;

выделение мочи по каплям при переполненном мочевом пузыре;

возможны императивные позывы на мочеиспускание;

непроизвольное отхождение жидких каловых масс и газа;

возможны императивные позывы на дефекацию;

отсутствие/снижение позыва на мочеиспускание и дефекацию;

снижение чувства прохождения и выделения мочи.

Нарушение функции тазовых органов в виде недержания мочи и кала (по центральному типу) может быть связан с возможными психическими расстройствами, урологическими заболеваниями при повышении внутрипузырного давления, повреждениями мочевыводящих путей при травмах, операциях, опухолях.Стоит также учитывать следующие заболевания:

синдром раздраженного кишечника;

синдром опущения промежности;

солитарная язва прямой кишки;

выпадение прямой кишки;

В случае обнаружения подобных симптомов обратитесь за помощью к урологу или гинекологу. Врач сможет подобрать адекватное лечение. Некоторые заболевания, которые попадают в «группу риска» требуют от пациентов осторожности и регулярных посещений лечащего врача в профилактических целях. Регулярные осмотры смогут снизить риск развития функции тазовых органов, помогут пациенту адаптироваться психологически к болезни.

Источник

Adblock
detector