неактивное носительство гепатита б что это такое

Содержание
  1. Какие последствия скрываются за неактивным гепатитом В?
  2. Актуальность
  3. Дизайн исследования
  4. Результаты
  5. Гепатит B
  6. Структура статьи
  7. Вирус гепатита «В» в 100 раз заразнее ВИЧ (вируса иммунодефицита человека).
  8. Как защититься от гепатита «B»?
  9. Скрытая болезнь
  10. Что важно знать о формах инфекции вируса гепатита «В»?
  11. Что делать, если диагностировано неактивное носительство HBsAg?
  12. Необходимо ли соблюдать диету больным хроническим гепатитом «В»?
  13. Гепатолог «СМ-Клиника» ответила на вопросы о вирусном гепатите В
  14. Что такое вирусный гепатит В
  15. Пути передачи вирусного гепатита В у взрослых
  16. Симптомы вирусного гепатита В у взрослых
  17. Лечение вирусного гепатита В у взрослых
  18. Диагностика
  19. Современные методы лечения
  20. Профилактика вирусного гепатита В у взрослых в домашних условиях
  21. Популярные вопросы и ответы
  22. Какие могут быть осложнения при вирусном гепатите В?
  23. Когда вызывать врача на дом при вирусном гепатите В?
  24. Можно ли лечить вирусный гепатит В народными средствами?
  25. Неактивное носительство гепатита б что это такое

Какие последствия скрываются за неактивным гепатитом В?

Актуальность

Результаты нового исследования свидетельствуют, что у пациентов, находящихся в иммунотолерантной фазе хронического гепатита В, которые обычно не рассматриваются в качестве кандидатов для лечения, повышен риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и смерти, по сравнению с пациентами с активным гепатитом, которым проводится противовирусная терапия.

Иммунотолерантная фаза хронической HBV инфекции характеризуется высоким уровнем циркулирующей HBV DNA и нормальным уровнем АЛТ. При этом гистологическая активность практически отсутствует и, соответственно, риск прогрессии заболевания расценивается как низкий. Но результаты нового исследования говорят об обратном.

Дизайн исследования

Dr. Lim и соавторы проанализировали клинические и гистологические данные 3 051 пациента с хронической HBV инфекцией. Исследователи сравнивали долгосрочные исходы у пациентов, находящихся иммунотолерантной фазой, которые не получают терапию, и пациентов с активным заболеванием, у которых проводится лечение аналогами нуклеозидов и нуклеотидов.

Средний период наблюдения составил 6,3 года.

Результаты

Комментируя исследование, авторы отмечают, что сывороточный уровень АЛТ часто выступает критерием начала терапии хронического гепатита В. Однако повышение уровня АЛТ может возникнуть в поздней стадии повреждения печени вирусом гепатита В (HBV). В связи с этим, принятие решение о начале терапии, основанное на возрасте и уровне HBV DNA, может снизить частоту рака и смертность.

Источник

Гепатит B

5

Структура статьи

В гепатологии, занимающейся изучением и разработкой новых методов лечения заболеваний печени, за прошедшие два десятилетия произошел невероятный прогресс. Разработаны и внедрены методы точной вирусологической оценки активности в организме человека вирусов гепатита «С» и «В», которые являются наиболее частыми причинами хронического гепатита, цирроза, а также рака печени. Разработаны и широко применяются методы так называемой «неинвазивной», то есть без применения биопсии печени, диагностики степени поражения печени, установления стадии цирроза. Еще более впечатляющий прогресс достигнут в лечении этих заболеваний. Проблему гепатита «С» мы неоднократно обсуждали. Стоит только добавить, что открывается новая эпоха в лечении гепатита «С» – разработаны и уже начинают применяться препараты с прямым противовирусным действием, благодаря которым, как полагают, в течение десятилетия удастся достичь стопроцентной эффективности лечения. В этой статье мы расскажем о гепатите «В» и новых успехах в его лечении.

Вирус гепатита «В» в 100 раз заразнее ВИЧ (вируса иммунодефицита человека).

Несмотря на широкое внедрение вакцинации против гепатита «В», распространенность заболевания остается высокой. В разных регионах России распространенность носительства вируса составляет от 1,5% до 11,5%. Как и при гепатите «C», источником заражения является кровь инфицированного человека. Пути инфицирования аналогичны: использование нестерильных игл, инструментов при различных медицинских и немедицинских (пирсинг, татуировки, маникюр/педикюр) манипуляциях, использование в быту предметов личной гигиены инфицированного человека (бритва, ножницы, зубная щетка и др.) незащищенные половые контакты, передача вируса от инфицированной матери ребенку. Вирус гепатита «В» более устойчив во внешней среде и заразнее вирусов гепатита «С» и иммунодефицита человека. Поэтому естественные пути передачи вируса «В» (половой путь и передача от матери ребенку) для этого вируса более значимы.

Как защититься от гепатита «B»?

Скрытая болезнь

Как и при гепатите «С», острая фаза инфекции часто протекает без желтухи. В подавляющем большинстве случаев больные острым гепатитом «B» выздоравливают и приобретают пожизненный иммунитет к повторному заражению (в сыворотке крови у них обнаруживаются защитные антитела к белкам вируса). У части людей после инфицирования формируется носительство белка вируса HBsAg, носящего также название « австралийский антиген». Носительство наиболее часто формируется при инфицировании в детском возрасте. У небольшой части больных острый гепатит затягивается и переходит в хроническую форму. Хронический гепатит «В», как и хронический гепатит «С», часто длительно протекает скрыто, незаметно. На протяжении многих лет человек может чувствовать себя абсолютно здоровым, а первые симптомы заболевания проявляются лишь на поздней стадии цирроза печени, когда болезнь труднее поддается лечению и общий прогноз неблагоприятен.

Что важно знать о формах инфекции вируса гепатита «В»?

Хроническая инфекция может протекать в виде двух основных форм:

Первая форма – неактивное носительство HBsAg. Она характеризуется отсутствием вирусных частиц в сыворотке крови или выявлением их в низком титре, отсутствием воспаления в печени и, как правило, не прогрессирующим течением. При снижении иммунитета неактивное носительство HBsAg может перейти в активную форму гепатита «В».

Различить эти две формы на основании самочувствия больного, только клинических признаков болезни (которые, как и при неактивном носительстве, могут полностью отсутствовать у больного хроническим гепатитом В) невозможно.

Что делать, если диагностировано неактивное носительство HBsAg?

Пациенты, у которых диагностировано неактивное носительство HBsAg, должны регулярно наблюдаться, так как в некоторых случаях, особенно при снижении иммунитета, возможна активизация инфекции и развитие активного гепатита, что может потребовать специального лечения. Поэтому особенно тщательного контроля требует динамика вирусной нагрузки. Ваш врач определит интервалы между контрольными анализами и визитами, а также объем необходимых исследований.

Если у Вас все-таки, диагностирован хронический гепатит В, необходимо назначение противовирусного лечения, то есть лечения с использованием препаратов, способных блокировать размножение вируса.

Целью современной противовирусной терапии хронического гепатита В является стойкое подавление размножения вируса, достижение ремиссии заболевания, то есть перевод процесса в неактивное состояние. При достижении такого результата предотвращается развитие цирроза печени и его осложнений (таких как асцит, внутренние кровотечения, печеночная недостаточность), а также многократно снижается риск развития рака печени.

Для лечения хронического гепатита «В» в настоящее время зарегистрирован целый ряд лекарственных препаратов с противовирусным действием. Среди препаратов нового поколения есть безопасные лекарства, которые можно применять в течение нескольких лет, лекарства, к которым не развивается устойчивости вируса. Ваш лечащий врач поможет выбрать Вам лечение, соответствующее стадии и форме Вашего заболевания.

Необходимо ли соблюдать диету больным хроническим гепатитом «В»?

Никакой особой диеты при хроническом вирусном гепатите не требуется, однако, Вам следует избегать употребления алкоголя даже в незначительных дозах, так как совместное действие алкоголя и вируса на печень значительно повышает риск развития цирроза и рака печени. Если у Вас избыточный вес, то следует ограничит употребление жиров, калорийной пищи, так как отложение жира в печени ускоряет развитие цирроза. Следует избегать факторов, снижающих иммунитет, в частности инсоляцию, то есть Вам не следует пользоваться солярием и загорать на пляже. Целесообразно отказаться от курения. Вы можете продолжать заниматься физическими упражнениями. Полезны плавание и закаливающие процедуры, поддерживающие состояние Вашего иммунитета.

Источник

Гепатолог «СМ-Клиника» ответила на вопросы о вирусном гепатите В

Вирусный гепатит В у взрослых — это серьезное инфекционное заболевание, которое может привести к тяжелому поражению печени. Можно ли вылечить эту патологию, что нужно знать о гепатите В каждому из нас?

febcaeea87e8c1751f0005b4a01d7aa6

Немного цифр. В 90% случаев гепатит B вылечивается. Но 10% людей после лечения остаются носителями вируса – их кровь может быть инфицирована месяцами, годами, а иногда и пожизненно. Почему у них остается вирус – доподлинно неизвестно.

Что такое вирусный гепатит В

Вирусный гепатит – это инфекционное заболевание, поражающее преимущественно печень. Провокатором этой инфекции становится вирус гепатита В (HBV), который попадает в организм через кровь, слюну или сперму, а затем с кровотоком добирается до печени.

Для борьбы с болезнью в организме есть несколько защитных механизмов. Лейкоциты, которые защищают организм от инфекций, атакуют и разрушают инфицированные клетки печени. Кроме того, наш иммунитет вырабатывает антитела, которые циркулируют в крови для уничтожения вируса и защиты от последующего заражения.

Инкубационный период (время между первоначальным контактом с вирусом и началом заболевания) для гепатита B составляет от 60 до 150 дней. Симптомы появляются в среднем через 90 дней после заражения.

Пути передачи вирусного гепатита В у взрослых

Кровь – главный источник вируса гепатита В. Его также можно найти в других тканях и жидкостях организма, но в более низких концентрациях.

Вирус гепатита В может передаваться несколькими путями.

Через кровь. Это может произойти в следующих случаях:

К слову, вирус может оставаться стабильным в высушенной крови до 7 дней при 25 °C.

Контакт рук с загрязненными кровью поверхностями, такими как лабораторные столы, пробирки или лабораторные инструменты, может передать вирус на кожу или слизистые оболочки.

Через слюну. Слюна людей с гепатитом B может содержать вирус, но в очень низких концентрациях по сравнению с кровью. И тем не менее, заражение возможно, например, через укусы.

А вот заразиться через посуду или мундштуки (курительные или музыкальных инструментов) невозможно – такие случае не зарегистрированы.

Через сперму или вагинальный секрет. Гепатит B обнаруживается в сперме и вагинальном секрете. Вирус может передаваться во время незащищенного полового акта и от матери к ребенку во время родов.

Кал, выделения из носа, мокрота, пот, слезы, моча и рвота не участвуют в распространении гепатита B. Если они не загрязнены кровью, риск заражения гепатитом B от этих жидкостей очень низок.

Синовиальная жидкость (смазка для суставов), амниотическая жидкость, спинномозговая жидкость и перитонеальная жидкость (находящаяся в брюшной полости) могут содержать вирус гепатита B, но риск передачи неизвестен.

Гепатит B не распространяется через чихание, кашель, рукопожатия, объятия, поцелуи, кормление грудью, совместное использование столовых приборов, воды или пищи.

Симптомы вирусного гепатита В у взрослых

К основным симптомам гепатита В относят:

У очень небольшой части пациентов развивается критическая форма болезни, называемая «молниеносным» гепатитом B. Это состояние возникает в результате внезапного нарушения функции печени.

Лечение вирусного гепатита В у взрослых

Диагностика

Существуют тесты (анализы крови) для идентификации вируса гепатита B – она показывают, есть ли инфекция в тканях или крови. Количество антигена каждого типа показывает, насколько развито заболевание и степень заразности человека.

Есть и другие тесты для определения реакции организма на вирусную инфекцию или реакции организма на вакцинацию против вируса – в этом случае проводят измерения количества антител, присутствующих в крови.

Современные методы лечения

В настоящее время не существует специального лечения пациентов с острым гепатитом B. Острая инфекция обычно непродолжительна и часто проходит самостоятельно, за счет сил иммунитета. Лечащий врач может порекомендовать отдых, соответствующее питание и питье, чтобы помочь организму бороться с инфекцией.

Госпитализация может потребоваться пациентам, которые страдают от сильной рвоты и не могут поддерживать адекватный уровень питания. Также это может потребоваться для предотвращения развития осложнений.

Хотя хроническую инфекцию вылечить невозможно, есть два стандартных метода лечения, которые помогут контролировать вирус и предотвращать дальнейшее повреждение печени:

– Несмотря на успехи современной терапии, в настоящее время полностью добиться исчезновения вируса гепатита В из клеток печени невозможно, так как ДНК вируса способна встраиваться в генетический аппарат клеток печени, – продолжает доктор Татьяна Ковалева. – Поэтому даже при полном клиническом выздоровлении и отсутствии вируса гепатита В в крови, он сохраняется в клетках печени пожизненно. При выраженном снижении иммунитета (применение иммунодепрессивной терапии, гормонов, цитостатиков и т.д.) вирус гепатита В может перейти в активную форму, что потребует вновь назначения противовирусной терапии.

Профилактика вирусного гепатита В у взрослых в домашних условиях

Самая надежная профилактика – это вакцинация. С 2000 года ее проводят всем детям, начиная с рождения. А с недавнего времени и взрослым. Вакцины обеспечивают безопасную и надежную защиту – тесты показывают, что от 90 до 95% прививок здоровых людей приводят к развитию устойчивости к гепатиту B.

Вакцинация против гепатита В безопасна. Побочные эффекты обычно незначительны, чаще всего это болезненность в месте инъекции.

Противопоказание к прививке – аллергия на какие-либо ингредиенты вакцины.

Популярные вопросы и ответы

Какие могут быть осложнения при вирусном гепатите В?

Острый гепатит В у некоторых людей протекает с развитием желтухи, может сопровождаться тяжелым поражением печени с развитием некроза печени.

При выявлении хронического гепатита В необходимо постоянное наблюдение у специалиста.

У многих пациентов с хроническим гепатитом В возможно отсутствие каких-либо симптомов в течение длительного периода времени. Однако через несколько лет без проведения противовирусной терапии возможно развитие тяжелых проявлений гепатита – цирроза печени или рака печени (гепатоцеллюлярная карцинома). Снижение веса, повышенная утомляемость, появление желтушности кожи и склер могут указывать на прогрессирование заболевания.

Когда вызывать врача на дом при вирусном гепатите В?

Можно ли лечить вирусный гепатит В народными средствами?

Острый и хронический гепатит В не лечится народными средствами. Применение самостоятельно препаратов растительного происхождения может привести к ухудшению функции печени и развитию печеночной недостаточности.

Источник

Неактивное носительство гепатита б что это такое

Эпидемиологические данные позволяют констатировать, что всего в мире насчитывается около 350 млн человек, имеющих признаки хронической HBV-инфекции. Эпидемиологические исследования, проведенные в США, демонстрируют, что 1,25 млн человек имеют позитивные тесты на HBsAg с длительностью персистенции более 6 месяцев. Констатируется рост числа циррозов печени и гепатоцеллюлярной карциномы, этиологически связанных с HBV-инфекцией. Все это способствует рассматривать HBV-обусловленный хронический гепатит (ХГВ) как серьезную медицинскую и социальную проблему.

Повсеместное распространение HBV позволяет говорить о высоком (> 8 %), умеренном (2–7 %) и низком ( 8 log10 МЕ/мл).

Определенные вопросы зачастую возникают в отношении профессиональной адаптации специалистов медицинских учреждений, имеющих HBsAg-позитивные тесты. В некоторых странах основным критерием допуска специалистов к проведению медицинских манипуляций априори является определение уровня вирусной нагрузки (от 200 до 20 тыс. МЕ/мл), однако до сих пор не ясно, как часто необходимо использовать этот тест и насколько он корректен.

Основным этапом профилактики HBV-инфекции является вакцинация. Периодичность и сроки HBV-специфической вакцинации оговорены национальными органами здравоохранения во многих странах мира, но нередко они не соблюдаются из-за отсутствия соответствующей материальной базы. Вот почему чрезвычайно важно выяснение самого факта вакцинации, ее обстоятельств и сроков проведения. Теоретически любой индивидуум в случае отсутствия прямых противопоказаний и наличия HBsAg может и должен быть объектом вакцинации, если таковая еще не была выполнена. Особая популяционная группа, нуждающаяся в обязательной вакцинации, – это группа риска, включающая здоровых индивидуумов, находящихся среди лиц с носительством HBsAg; работников медицинских, детских дошкольных и школьных учреждений, пенетенциарных учреждений, учреждений для лиц с отставанием в физическом и умственном развитии. Особого внимания в этом смысле требует и группа пациентов с изолированным определением anti-HBcore. Если в этом случае речь идет об индивидууме, проживающем в регионе с низкой персистенцией HBsAg, и у него в анамнезе отсутствовали факторы риска возможной передачи HBV-инфекции, такой пациент должен быть вакцинирован по полной программе трехкратного введения вакцины по классической схеме.

Эффективность вакцинации должна оцениваться при помощи количественного определения anti-HBs.

Пациентам с HBsAg также необходимо рекомендовать строгую абстиненцию или по крайней мере значительное ограничение потребления алкоголя.

К настоящему моменту идентифицировано восемь генотипов HBV, обозначаемых от A до H; определение генотипа HBV еще не стало рутинным методом в диагностике HBV-инфекции. Однако в ряде случаев определение генотипа HBV могло бы быть принципиальным в отношении решения вопроса о предстоящей терапии. Так, известно, что генотипы А и В HBV значительно лучше отвечают на терапию интерфероном альфа по сравнению с другими генотипами. И в этом смысле рекомендации по внедрению в практику рутинного обследования пациента с хроническим гепатитом В являются совершенно очевидными.

Естественное течение хронического HBV-гепатита

Дефиниции

Хронический гепатит В: хроническое воспалительное заболевание печени, обусловленное персистенцией HBV; ХГВ может быть разделен на две клинико-иммунологические формы: HBeAg-позитивный и HBeAg-негативный.

Неактивное носительство HBsAg: персистирующая HBV-инфекция без существенного воспалительного повреждения печени.

Самопроизвольное разрешение HBV-инфекции: имевшаяся в анамнезе HBV-инфекция без последующих вирусологических (отсутствие HBV ДНК и HBsAg), биохимических и гистологических проявлений продолжающегося воспалительного процесса в печени.

Острая HBV-инфекция: значительное повышение уровня трансаминаз (более 10 норм с определением маркеров HBV).

Реактивация гепатита В: появление признаков активного воспалительного процесса в печени у пациента, расцениваемого ранее как неактивный носитель.

Клиренс HBeAg: исчезновение HBeAg у пациента, у которого ранее определялся данный маркер.

HBeAg-сероконверсия: исчезновение HBeAg и появление anti-HBe у пациентов, у которых HBeAg ранее определялся.

HBeAg-реверсия: появление HBeAg в сыворотке крови пациента, ранее негативного по данному маркеру и имевшего anti-HBe.

Диагностические критерии

Хронический гепатит В:

Неактивное носительcтво HBsAg:

“Неактивные” носители HBsAg

Исследование на HBV ДНК

Определение HBV ДНК в сыворотке крови – не только краеугольный камень интерпретации естественного течения заболевания, но и неотъемлемый компонент критериев принятия решения о лечении, а также мониторинга его эффективности. В большинстве лечебных учреждений для определения уровня HBV ДНК в сыворотке крови используется метод ПЦР с нижней границей детекции 50–200 МЕ/мл (250–1000 копий/мл). Верхняя граница определения обычно составляет 4–5 log10 МЕ/мл. Недавнее внедрение в практику метода “ПЦР в реальном времени” значительно расширило диапазон определения HBV ДНК в сторону как минимума (5–10 МЕ/мл), так и максимума (8–9 log10 МЕ/мл). Самая большая проблема при интерпретации уровня HBV ДНК состоит в том, как вообще относиться к данным о виремии. Известно, например, что в небольших количествах HBV ДНК может определяться даже у пациентов с так называемым выздоровлением и появлением anti-HBs, что в отсутствие выраженного морфологического воспаления ставит под сомнение реалистичность клиренса HBV в процессе терапии. Арбитражный показатель виремии 20 тыс. МЕ/мл (> 10 5 копий/мл) в качестве диагностического критерия ХГВ был выбран Национальным институтом здоровья США в 2000 г. В то же время продемонстрирована возможность выявления и хронического гепатита, и цирроза, и ГЦК у лиц с более низкой виремией. Более того, у ряда пациентов в силу пока не совсем ясных причин возможна динамика виремии от неопределяемого уровня до 2 млн МЕ/мл. Таким образом, данные динамики уровня HBV ДНК становятся значительно более важной и полезной информацией, чем некоторое однократное “референсное” значение виремии.

Биопсия печени

Биопсия печени должна выполняться пациентам с персистирующим уровнем АЛТ и более или менее длительной историей заболевания (нет необходимости в биопсии в течение, например, первого года после документированной острой HBV-инфекции независимо от уровня АЛТ, HBV ДНК и профиля по HBeAg). В остальных случаях врач принимает решение о выполнении биопсии индивидуально, после комплексного, более или менее длительного наблюдения за пациентом, оценивая его соматический статус, динамику показателей трансаминаз, виремии, профиль по HBeAg. Воздержаться от биопсии можно у лиц с “неактивным” носительством HBsAg, а также у пациентов как с anti-HBe и стабильно нормальными показателями при виремии 20 тыс. МЕ/мл или показателя, предшествующего достижению вирусологического ответа в процессе продолжающегося лечения.

Биохимический прорыв: повышение уровня АЛТ выше нормы после достижения биохимического ответа в процессе продолжающейся терапии.

Генотипическая резистентность: выявление специфической мутации in vitro, сопряженной с назначением нуклеозидного аналога и не определявшейся ранее – до начала терапии.

Фенотипическая резистентность: определяемая in vitro мутация, демонстрирующая ослабление противовирусного действия и связанная с назначаемым нуклеозидным аналогом.

Противовирусная терапии хронического гепатита В

Интерферон альфа (ИФ-А)

ИФ-А обладает прямым противовирусным, иммуномодулирующим и антипролиферативным действием. Он также продемонстрировал эффективную супрессию репликации HBV. В различных клинических группах пациентов с ХГВ эффективность ИФ-А неодинакова. Стандартная схема терапии ХГВ предполагает применение ИФ-А по 5–6 млн МЕ ежедневно на протяжении 6–12 месяцев.

При HBeAg-позитивном гепатите ответ на ИФ имеет следующие особенности:

При HBeAg-негативном гепатите мета-анализ многих клинических исследований демонстрирует, что частота вирусологического ответа в конце курса терапии ИФ-А может составлять от 40 до 90 % по сравнению с 0–37 % в контрольной группе нелеченых пациентов. Правда и то, что практически половина из получавших ИФ-А пациентов впоследствии демонстрируют рецидив. Имеются данные, что более продолжительная терапия (24 месяца) ассоциирована с меньшей частотой рецидивов по сравнению со стандартными схемами (6–12 месяцев). Также показано, что повторные курсы ИФ-А у пациентов с предшествовавшим рецидивом на его применение может привести к стойкому вирусологическому ответу.

Около 20–40 % пациентов с хроническим HBeAg-негативным гепатитом имеют признаки развивающегося цирроза печени. При наличии признаков декомпенсации терапия ИФ-А сопряжена с рядом серьезных побочных эффектов (усугубление декомпенсации, бактериальный перитонит и т. д.) даже при использовании небольших доз препарата. Однако имеются данные, демонстрирующие эффективность ИФ-А на ранних стадиях цирроза; декомпенсации у таких пациентов в последующем значительно ниже по сравнению с нелечеными больными.

Пегилированный ИФ-А обладает всеми эффектами обычного интерферона, однако в силу особенностей фармакодинамики и фармакокинетики характеризуется более выраженным подавляющим действием на вирусную репликацию. В США для лечения ХГВ разрешен к применению только пегилированный ИФ-А-2а (Пегасис). Частота сероконверсии по HBeAg у позитивных пациентов при его применении может достигать 38 %. Частота комбинированного ответа на лечение (неопределяемый уровень HBV ДНК и нормальный уровень АЛТ) у HBeAg-негативных пациентов может составлять до 20 %. Терапия пегилированным ИФ-А-2а у пациентов с генотипами А и В значительно эффективнее, чем при генотипах C и D.

К побочным эффектам ИФ-А относятся нейтропения, тромбоцитопения, депрессии, кожный зуд и др. У части пациентов имеет место усугубление цитолиза.

Ламивудин (Эпивир 3ТС, Зеффикс)

Монотерапия ламивудином эффективно подавляет вирусную репликацию HBV. HBeAg-сероконверсия после года терапии ламивудином сопоставима по частоте с 16-недельным курсом терапии стандартным ИФ-А, но слабее, чем при годичном курсе лечения пегилированным ИФ-А.

При HBeAg-позитивном гепатите ответ на ИФ имеет следующие особенности:

При HBeAg-негативном варианте ХГВ использование ламивудина, по данным многочисленных исследований, ассоциируется с 65–70 %-ной частотой подавления репликации HBV ДНК в конце первого года терапии. Однако почти 90 % пациентов после отмены лечения демонстрировали возврат репликации вируса. Попытки увеличения продолжительности лечения в целом не влияли на частоту рецидивов после отмены лечения.

У пациентов, резистентных к лечению стандартным ИФ-А, по данным многоцентровых исследований, не было отмечено достоверных различий по частоте HBeAg-сероконверсии при применении ламивудина в режиме монотерапии и в комбинации со стандартным ИФ-А (18 и 13 % соответственно, при использовании плацебо – 12 %).

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ламивудин назначался 651 пациенту азиатского происхождения, позитивному по HBeAg, с виремией более 10 5 МЕ/мл и проявлениями мостовидного фиброза или цирроза с компенсированной функцией печени. Ухудшение по градации Chaild–Turcotte–Pugh при применении ламивудина и в контрольной группе определялось c частотой 7,8 и 17,7 % (р = 0,001) соответственно, а частота развития ГЦК – 3,9 и 7,4 % (р = 0,047) соответственно. Клинические данные свидетельствуют, что около 51 % пациентов демонстрировали стойкое подавление репликации HBV ДНК после отмены терапии. Таким образом, назначение ламивудина в указанной HBeAg-позитивной популяции пациентов с продвинутой морфологической стадией заболевания представляется весьма оправданным.

У пациентов с декомпенсированным циррозом ламивудин характеризуется хорошей переносимостью и может стабилизировать прогрессирующее ухудшение функции печени, в т. ч. у больных, ожидающих трансплантацию печени. Однако частота развития ГЦК в этой группе пациентов не уменьшалась даже при улучшении функции печени на фоне лечения.

Данные клинических исследований свидетельствуют, что в среднестатистической популяции назначение ламивудина группе пациентов, достигавших сероконверсии по HBeAg в 77 % случаев, сопровождалось комбинированным ответом со средней продолжительностью 37 месяцев (5–46 месяцев). В группах азиатских пациентов этот показатель был несколько ниже, хотя дизайн некоторых исследований свидетельствует, что это, возможно, связано с меньшей продолжительностью лечения в этих группах. В целом же длительность ответа на лечение ламивудином прямо пропорциональна частоте достижения HBeAg-сероконверсии.

Среди HBeAg-негативных пациентов частота сопоставимого по длительности комбинированного ответа после года лечения ламивудином не превышала 10 %.

Важной клинической проблемой является резистентность к ламивудину. Наиболее специфичной и распространенной мутацией, ассоциированной с назначением ламивудина, является мутация в цепи тирозин–метионин–аспартат–аспартат полимеразы HBV ДНК–YMDD-мутация. Генотипическая резистентность может быть выявлена с частотой 14–32 % после года лечения ламивудином и 50–70 % после 5 лет терапии. К факторам, ассоциированным с развитием мутации и, соответственно, резистентности, относятся длительность терапии, высокий уровень HBV ДНК на старте лечения, сохраняющийся высокий уровень виремии на начальных этапах проводимой терапии (отсутствие быстрых темпов снижения виремии). С развитием резистентности связан вирусологический прорыв на фоне терапии, сопровождающийся биохимическим и морфологическим ухудшением.

Обычно ламивудин назначается по 100 мг ежедневно, доза может быть снижена в зависимости от уровня клубочковой фильтрации. Конечная цель лечения HBeAg-позитивного гепатита – сероконверсия в anti-HВe. Обычно после появления антител и исчезновения антигена терапию продолжают в среднем 6–8 месяцев (консолидирующая терапия). Более длительное, но, к сожалению, неопределенное по времени лечение может быть рекомендовано пациентам, у которых не происходит сероконверсии, однако при этом необходимо помнить о селекции мутантных штаммов. Вот почему периодическая детекция ламивудин-резистентных штаммов имеет весьма ценное практическое значение.

Адефовира дипивоксил (Гепсера)

Адефовира дипивоксил – пероральный препарат, пролекарство адефовира, является нуклеозидным аналогом аденозина монофосфата. Обладает способностью ингибировать и обратную транскриптазу, и HBV-полимеразу. В исследованиях in vitro препарат проявлял эффективность в отношении как дикого варианта, так и ламивудин-резистентного варианта HBV.

В исследованиях III фазы, включавших 515 HBeAg-позитивных пациентов, рандомизированных к приему адефовира (10 и 30 мг) или плацебо, продолжительностью 48 недель гистологическое улучшение отмечено у 53 и 59 % больных в группах адефовира против 25 % в группе плацебо (р 20 тыс. МЕ/мл. Данная категория пациентов подлежит лечению.

2. Уровень АЛТ в норме или незначительно повышен ( 20 тыс. МЕ/мл, уровень АЛТ > 2 норм)

Данная категория пациентов подлежит лечению.

Пациенты с отсутствием ответа на ИФ-А (стандартный или пегилированный)

Пациенты данной категории могут быть пролечены нуклеозидными аналогами, если они отвечают приведенным выше критериям.

Пациенты с отсутствием ответа к 6 месяцам лечения (снижение уровня HBV ДНК менее чем на 2 log10 копий/мл) при использовании нуклеозидных аналогов

Лечение у данной категории больных должно быть приостановлено до появления альтернативных методов терапии.

Пациенты с вирусологическим прорывом на фоне терапии нуклеозидными аналогами

Лечение пациентов с развившейся резистентностью к ламивудину

Лечение пациентов с развившейся резистентностью к адефовиру

Лечение пациентов с развившейся резистентностью к энтекавиру

Возможно альтернативное использование адефовира.

Лечение пациентов с компенсированным циррозом печени

Лечение пациентов с декомпенсированным циррозом

Лечение следует начинать с нуклеозидных аналогов, рассчитывая на быстрое подавление репликации HBV ДНК, снижая риск развития резистентности.

Пациенты с “неактивным носительством” HBsAg

Данная категория пациентов не подлежит специфическому противовирусному лечению, но им следует проводить активный мониторинг.

Режимы дозирования противовирусных препаратов

Стандартный и пегилированный

ИФ-А назначаются подкожно

Ламивудин назначается перорально

Источник

Adblock
detector