неинвазивная ивл при коронавирусе что это значит

Неинвазивная ивл при коронавирусе что это значит

Пациент А., 49-ти лет, поступил в ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» МЗ РФ Центр COVID-19 с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку, нехватку воздуха, боль в груди, головную боль и повышение температуры до 39,4 о С, SpO2 93-94% на атмосферном воздухе. У пациента был положительный назофаренгеальный мазок на SARS-CoV-2.

В течение нескольких дней у пациента нарастала симптоматика дыхательной недостаточности, по данным компьютерной томографии увеличился процент поражения легких до 90% (КТ-4).

Пациент находился на антибактериальной терапии, антикоагулянтной терапии, специфической терапии: гидроксихлорохином, азитромицином, лопинавир-ритонавиром. В последующем, в связи с развитием цитокинового «шторма» больному вводился тоцилизумаб.

Пациент пробыл в блоке интенсивной терапии 6 дней и в дальнейшем учитывая стабилизацию клинического состояния – отсутствие необходимости в проведении респираторной поддержки с применением СРАР – терапии, пациент был переведен в отделение.

При контрольном КТ исследовании: выраженная положительная динамика в виде частичного разрешения вирусной пневмонии, новых участков инфильтрации в паренхиме легких не определяется. Средне-тяжелая степень, процент поражения легочной ткани – 50-60% (КТ2).

Учитывая стабилизацию состояния, отсутствие признаков дыхательной недостаточности и хорошее самочувствие, пациент был выписан из стационара.

Во время проведения СРАР – терапии врачами и медицинским персоналом применялись следующие защитные средства: респиратор FFP3, очки, щиток, костюм индивидуальной защиты влагонепроницаемый, перчатки (2-3 пары). За время использования пациентом СРАР – терапии и в течение 14 дней после ни один сотрудник не заболел, положительных назофаренгиальных мазков на SARS-CoV-2 так же зафиксировано не было.

После выписки пациент выразил благородность всему коллективу ФГБУ «НМИЦ кардиологии».

Полностью клинический пример планируется к публикации в журнале «Анестезиология и реаниматология», ссылка на номер будет размещена на сайте.

Случай предоставлен Литвиным Александром Юрьевичем и Елфимовой Евгенией Михайловной.

Источник

Неинвазивная ивл при коронавирусе что это значит

Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.

В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».

Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.

Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.

Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)

Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.

При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.

В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.

Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.

Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:

В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.

Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.

Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.

В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.

Источник

Неинвазивная ивл при коронавирусе что это значит

home

Неинвазивная вентиляция легких при COVID-19

covid19 neinv

Во время пандемии COVID-19 у примерно 5–6% пациентов отмечается тяжелая гипоксемия с необходимостью интенсивной терапии, а некоторым из этих пациентов требуется инвазивная или неинвазивная вентиляция легких. Причиной гипоксемической дыхательной недостаточности является или тяжелая пневмония, или развившееся вследствие этой пневмонии состояние, сходное с ОРДС. Тяжелая пневмония характеризуется лихорадкой или подозрением на инфекцию дыхательных путей и частотой дыхания более 30 в минуту, тяжелым диспноэ или сатурацией (SpO2) менее 90% при дыхании атмосферным воздухом. Диагноз ОРДС ставится на основании действующих в текущий момент клинических руководств или рекомендации с соответствующей градацией по степени тяжести: ОРДС легкой, умеренной и тяжелой степени в зависимости от отношения парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода вдыхаемого воздуха. В данной статье мы рассмотрим возможности и ограничения неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) при острой дыхательной недостаточности.

Причиной тяжелой дыхательной недостаточности при ОРДС традиционно принято считать нарушение вентиляционно-перфузионных отношений или внутрилегочный шунт. Более новые данные в отношении ОРДС, вызванного COVID-19, говорят о том, что патофизиологические изменения, лежащие в основе ОРДС, могут быть весьма разнообразными. В частности, у этих пациентов может наблюдаться не классический ОРДС, а так называемый атипичный ОРДС. Атипичный ОРДС характеризуется нарушением механизмов перфузии и снижением гипоксической вазоконстрикции на фоне сохраненной легочной механики.

У пациентов с COVID-19 динамика развития заболевания от возникновения первых респираторных симптомов до ОРДС и до интубации может быть очень быстрой и занимать всего несколько дней, поэтому может потребоваться принять быстрое решение в отношении проведения вентиляции легких. При наличии у пациента гипоксемии или дыхательной недостаточности первоначально на первый план выходят такие возможности терапии, как подача кислорода через носовые канюли, или маску Вентури и высокопоточная назальная оксигенотерапия. При ухудшении газообмена и повышении кислородозависимости в динамике следует рассмотреть наличие показаний для CPAP-терапии или ИВЛ. Наряду с определением показаний следует определить не только форму ИВЛ (будь то инвазивная или неинвазивная вентиляция легких), но и момент времени перевода на ИВЛ.

НИВЛ может способствовать благоприятному исходу при ее применении у пациентов с классическим ОРДС только в том случае, если с ее помощью удается обеспечить протективную вентиляцию легких с соответствующим высоким уровнем PEEP. У пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью и недостаточной эффективностью применения чистого кислорода или же при легкой форме ОРДС, а также при гиперкапнической дыхательной недостаточности (например, при сопутствующем заболевании сердца, ХОБЛ, гипервентиляции, вызванной ожирением, нейромышечном заболевании) следует предпринять попытку лечения с применением НИВЛ или же с применением CPAP-терапии на первом этапе и затем переходом на НИВЛ. При этом порог интубации должен быть низким, и при ухудшении состояния (повышение кислородозависимости, резко или постоянно снижающийся показатель сатурации артериальной крови и/или частоты дыхания и усиление работы дыхания), следует незамедлительно выполнить интубацию и начать механическую ИВЛ. Таким образом, НИВЛ может применяться у отдельных пациентов на ранних этапах и с легкой формой острой гипоксемической дыхательной недостаточности. В то же время накапливается все больше данных, что у пациентов, у которых не наступило улучшение на раннем этапе, НИВЛ лишь откладывает проведение интубации, а не помогает ее избежать.

Как НИВЛ, так и высокопоточная назальная оксигенотерапия, которая проводится с интервалами (в зависимости от применяемых настроек и при увеличении показателей потока) сопровождается повышенным образованием аэрозоля, что в случае COVID-19 приводит к потенциальному риску контаминации вирусом. Поэтому обеспечению защиты персонала от инфекции следует уделить особое внимание. По этой же причине следует своевременно определять неэффективность неинвазивной ИВЛ, а затем правильно готовить и выполнять интубацию пациента. Это позволяет избежать экстренной интубации, которая не только сопряжена с менее благоприятным исходом для пациента, но и вследствие увеличения времени реакции и недостаточных мер предосторожности ведет к повышенному опасности для бригады за счет увеличения вирусной нагрузки. Ввиду тех же причин, при проведении инвазивной ИВЛ утечки воздуха следует свести к минимуму. Следует применять рото-носовые и полнолицевые кислородные маски, а также шлемы для кислородотерапии и отдавать предпочтение аппаратам с реверсивным контуром. При применении аппаратов ИВЛ с нереверсивным контуром между маской и клапаном сброса (или клапаном выдоха) следует установить вирусный фильтр.

Источник

Коронавирус и ИВЛ: как лечат самых тяжелых пациентов

000022 1590660175 392619 big

— На какие сутки обычно развивается коронавирусная пневмония, требующая серьезной медицинской помощи? Часто слышу, что поражение легких начинается еще до первых симптомов заболевания.

Степень тяжести и распространенность воспалительного процесса в легких напрямую зависят от так называемой вирусной нагрузки, то есть количества вирусных частиц, которые попали в организм человека. Свою роль играют и состояние иммунной системы, генетические особенности, наличие сопутствующих заболеваний. Соответственно, чем больше вирусных частиц, слабее иммунитет, тем быстрее развивается и тяжелее протекает процесс. Хронические заболевания или какие-то генетические особенности, врожденные патологии тоже могут привести к более тяжелому течению COVID-19.

Действительно, поражение легких начинается еще до появления первых симптомов заболевания, но это вполне закономерно. Не будет клинических симптомов, если нет поражения. Я бы сформулировала эту мысль по-другому: главной особенностью COVID-19 является то, что имеющаяся у пациента клиническая картина часто не соответствует степени поражения легких. Этот феномен проявляется, например, неожиданными находками двусторонних пневмоний при случайно выполненных рентгенографии или компьютерной томографии легких. То есть человек чувствует себя хорошо, серьезных жалоб нет, а обратился в учреждение здравоохранения с каким-то другим заболеванием, ему выполнили КТ или рентген и нашли пневмонию. При этом характерных признаков воспаления (кашля, температуры, одышки) не было. Эта особенность коронавирусной инфекции и ставит ее в уникальное положение, когда приходится предпринимать комплекс шагов для своевременного выявления.

— В ситуации, если это случайно выявленная пневмония, она протекает легко или может перейти в тяжелую форму?

К слову, на многих смартфонах, фитнес-трекерах, умных часах есть функция пульсоксиметра. Например, в некоторых моделях смартфонов на задней панели рядом с камерой находится датчик сердечного ритма. К нему надо приложить палец и с помощью установленного приложения измерить уровень сатурации и частоту сердечных сокращений.

— В каких случаях принимается решение о подключении пациента с COVID-19 к аппарату искусственной вентиляции легких? Речь идет о пограничных состояниях?

— В принципе некорректно сравнивать летальность среди тех пациентов, которые находились на аппарате искусственной вентиляции легких, и тех, которые обошлись без ИВЛ. Это две совершенно разные группы. В аппаратном дыхании нуждаются люди, которые по каким-то причинам не могут дышать самостоятельно, у них критически нарушен газообмен в легких: кислород не может перейти из легочной альвеолы в кровь, а углекислый газ, наоборот, из крови в альвеолу. Это угрожающая жизни ситуация, поэтому перевод на ИВЛ действительно в какой-то мере последний шанс на спасение.

Что касается SARS-COV-2, который вызывает COVID-19, на сегодня лекарственных средств с хорошей доказательной базой против этого вируса нет. Мы уповаем на ответ собственной иммунной системы человека. Аппаратная поддержка (по сути, искусственное жизнеобеспечение) дает время организму справиться с вирусной нагрузкой.

— Есть ли методы, позволяющие отсрочить перевод пациентов с коронавирусом на искусственную вентиляцию легких?

На ИВЛ переводятся только те пациенты, у которых кислородотерапия с помощью носовых катетеров или лицевой маски и поворот на живот были неэффективны. Если эти меры не позволяют добиться улучшения оксигенации, мы принимаем решение о переводе на аппаратное дыхание, что позволяет моделировать функцию дыхания и увеличить процент кислорода в подаваемой смеси.

— Пожалуй, только высококлассный специалист четко знает, когда человека нужно переводить на ИВЛ. Ведь промедление, как и спешка, может сыграть не в пользу человека.

— Действительно, это должны быть высококвалифицированные анестезиологи-реаниматологи со стажем. На самом деле есть ряд еще более тонких и информативных показателей, кроме сатурации. Например, в реанимационных отделениях мы берем артериальную кровь для проведения лабораторных исследований, анализируются ее кислотно-основное состояние и газовый состав. Если парциальное напряжение кислорода меньше определенного уровня, это является абсолютным основанием для перевода на искусственную вентиляцию легких.

— А проводится ли обучение врачей в регионах? Ежедневно появляются новые знания по ведению коронавирусных пациентов, этот опыт важно донести до коллег.

— За каждым регионом закреплены консультанты, которые оказывают методологическую и практическую помощь, при необходимости могут выехать в конкретную больницу. Например, я закреплена за Гомельской областью. Кроме того, мы записываем видеолекции для докторов. Работы много, но она слаженная, врачи знают, что им делать.

Что касается перевода на ИВЛ, после 2009 года, когда была вспышка пневмоний, вызванных свиным гриппом, наша служба получила уникальный опыт. За эти годы мы очень далеко шагнули. В Беларуси накоплены знания и методики выхаживания пациентов с тяжелыми респираторными дистресс-синдромами, поэтому к этой пандемии мы были хорошо подготовлены. Аппаратов искусственной вентиляции легких у нас достаточно, есть квалифицированные кадры.

По данным наших зарубежных коллег, и мы это видим тоже, частота тромбозов у пациентов с COVID-19, находившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, составляет порядка 30%. То есть у каждого третьего пациента с тяжелым течением COVID-19 имеют место какие-либо тромботические осложнения. Это могут быть тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, острый коронарный синдром, инфаркты или ишемические инсульты. Еще одной особенностью коронавирусной инфекции является то, что при COVID-19 отмечается полиорганность повреждения. То есть страдают не только легкие, но и сердце, и почки, и нервная система. А в этом случае ИВЛ не поможет, нужно улучшать реологические свойства крови.

— Многих ли пациентов удается отключить от ИВЛ и перевести в палату?

— Вопреки распространенному среди обывателей мнению, ИВЛ не приговор, отключить от аппарата удается достаточно много пациентов. Однако нужно понимать, что процесс отлучения может занимать до двух третей всего времени нахождения на искусственной вентиляции легких. Снять пациента с ИВЛ непросто, это искусство.

У человека, которого в критическом состоянии перевели на аппаратное дыхание, в течение нескольких дней развивается атрофия мышц. Особенно это касается пожилых людей, которым и так свойственна возрастная естественная потеря массы и силы мышц. Если пациент неделю находился на ИВЛ, заставить его мышцы снова работать становится очень сложно. Процесс отлучения пожилых от искусственной вентиляции легких занимает дни, недели. Обязательно приходит реабилитолог, делаем гимнастику и т.д.

— Как проходит отлучение пациента от ИВЛ? Есть ли какие-либо техники тренировки дыхания?

Процесс отлучения от аппарата постепенный. Как я отмечала, он может занимать от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания. Сначала мы тренируем дыхание с помощью аппарата, постепенно изменяя параметры. Условно говоря, здоровый человек делает 16 вдохов в минуту. Мы выставляем специальный режим вентиляции, чтобы аппарат дышал за пациента 12 раз, а остальные четыре вдоха он делал сам. Затем начинаем снижать аппаратную поддержку и в итоге выставляем режим спонтанного дыхания. И только тогда, когда у человека появляются силы, ставится вопрос о том, чтобы полностью снять его с ИВЛ.

— Нуждаются ли пациенты с COVID-19 после этого в длительной реабилитации?

— Все пациенты, которые проходят через критические состояния в реанимации, в том числе после пневмоний, нуждаются в длительной реабилитации. И легкие нужно восстановить, и оправиться от стресса. У нас ежегодно есть пациенты с тяжелыми пневмониями, дистресс-синдромами, система их реабилитации хорошо налажена.

— Может ли экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) стать альтернативой ИВЛ при лечении коронавирусных пациентов?

— ЭКМО широко применяется, в частности, в кардиохирургии. Что касается тяжелых форм ОРДС, экстракорпоральная мембранная оксигенация показана пациентам с тяжелыми его формами, когда кислород не проходит из альвеол в кровь, то есть при неэффективности поддержания газообмена с помощью ИВЛ. Однако эта процедура непростая, очень дорогая и требует специально подготовленного персонала. Ни в одной стране мира ЭКМО не является панацеей и не может служить полноценной альтернативой ИВЛ, потому что тяжесть состояния связана не только с респираторными нарушениями, но и тромбозами, тромбоэмболиями и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови.

Метод может точечно использоваться в отдельных случаях при ряде условий. При COVID-19 ЭКМО на сегодня используется нечасто. С момента начала эпидемии пациентам с подтвержденным диагнозом во всем мире проведено более 800 таких процедур, в том числе свыше 200 в Европе. С учетом количества заболевших это очень маленький процент.

— По прогнозам экспертов, коронавирусом переболеет большая часть земного шара. К счастью, 80-85% перенесут заболевание бессимптомно или в легкой степени. Какие рекомендации можно дать населению, чтобы не допустить тяжелого течения болезни и, соответственно, не попасть на ИВЛ?

Избежать встречи с вирусом будет трудно. Сейчас многие эксперты действительно прогнозируют, что около 70% населения земного шара переболеют. Этот вирус имеет тенденцию встроиться в обычную сезонную заболеваемость, поэтому не встретим его сегодня или завтра, встретим через год. В любом случае нужно постараться снизить вирусную нагрузку с помощью тех рекомендаций, которые дает наша система здравоохранения. Это очень простые правила, которые можно соблюдать и при этом работать и жить активной жизнью.

Например, группе риска в общественных местах желательно носить маски. Здоровым людям, кто не входит в группу риска, это не обязательно. Вместе с тем призываю к ответственности: если вы чувствуете себя плохо, вам не здоровится, проявите уважение к обществу и тоже наденьте маску, чтобы не заразить тех, кто находится рядом с вами.

Если вы не равнодушны и заботитесь об экологии, пользуйтесь в быту многоразовыми масками. Сейчас их в магазинах полно, на любой вкус и цвет, и стоят недорого. Неприятно видеть кучи выброшенных масок, валяющихся на земле возле лечебных учреждений, магазинов, во дворах. Да и в океане уже плавают тонны масок.

Источник

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) при коронавирусе COVID-19: друг или враг?

Ввиду того, что отделения интенсивной терапии (ОИТ) во многих странах перегружены из-за начала пандемии коронавируса COVID-19, многие больницы обратились к неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) для предотвращения тяжелой дыхательной недостаточности и ослабления нагрузки на ограниченные ресурсы сектора здравоохранения.

Некоторые американские клиницисты считают эту практику спорной, но она широко применяется в Китае и набирает обороты в Европе, и теперь ее рекомендует Европейское общество медицины интенсивной терапии (ESICM).

И ведутся споры относительно того, должны ли устройства неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), такие как аппараты с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), которые обычно используются для лечения апноэ сна, использоваться в первую очередь, или, лучше подавать больным кислород, через носовую канюлю с высоким потоком (HFNC).

Другая проблема заключается в том, перевешивают ли преимущества использования неинвазивной вентиляции легких риски возможной аэрозолизации вируса, что может увеличить риск внутрибольничной инфекции. Эта проблема может быть особенно актуальна, когда не хватает средств индивидуальной защиты для медицинского персонала.

В некоторых местах, особенно в Италии, используются шлемные устройства, которые полностью закрывают голову пациента и могут помочь ограничить аэрозоль — в отличие от лицевых масок, обычно используемых с другими НИВЛ.

CPAP или подача кислорода через носовую канюлю для медленного развития коронавируса?

НИВЛ определяется как способ вентиляции, который поддерживает дыхание, обеспечивая дыхание с механической поддержкой без необходимости интубации или хирургии дыхательных путей. Существует два основных типа: вентиляция с отрицательным давлением и неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV).

Последний тип далее подразделяется на несколько подтипов, включая CPAP и двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (BiPAP).

Устройства неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) уменьшают усилие при дыхании и помогают поддерживать альвеолы раскрытыми, тем самым увеличивая оксигенацию.

Детализируя итальянский опыт пандемии COVID-19, один из экспертов отметил, что CPAP может быть полезным не только для уменьшения количества случаев с необходимостью перевода пациента в ОИТ и количества пациентов, нуждающихся в интубации, но также и потому, что медсестры могут управлять такими CPAP-аппаратами.

Тем не менее, являются ли CPAP и аналогичные устройства NIV лучшим выбором?

Как сообщает Medscape Medical News, 23 марта ESICM выпустил одно из первых международных руководств по ведению пациентов в критическом состоянии с COVID-19 в реанимации.

ESICM предлагает использовать кислород, доставляемый через носовую канюлю с высоким потоком (HFNC), в качестве терапии первой линии для пациентов с COVID-19 и острой гипоксической дыхательной недостаточностью, предпочтительнее, чем NIPPV / CPAP, хотя последний может использоваться «с тщательным мониторингом и оценкой с коротким интервалом на предмет ухудшения дыхательной недостаточности.»

Тем не менее, это не рекомендации, а просто предложения, не подкрепленные серьезными доказательствами, отмечает общество.

И в исследовании из Китая HFNC был самой распространенной вентиляционной поддержкой. Из пациентов, испытывающих тяжелую острую дыхательную недостаточность из-за COVID-19, 63% получали HFNC в качестве терапии первой линии и 33% — неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ).

Напротив, Национальная служба здравоохранения в Англии пошла другим путем; она рекомендует отдавать предпочтение CPAP перед HFNC, говоря, что последний метод «не оправдан в полной мере в случае пациентов с COVID-19, из-за недостаточной эффективности, использования кислорода и возможности распространения инфекции».

«Мы не знаем влияния этих методов на результаты лечения пациентов при коронавирусе».

Ведущий автор руководств ESICM Валид Альхаззани, доктор медицинских наук, Университет МакМастер, Гамильтон, Онтарио, Канада, признает, что дискуссия вокруг неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) «основана на косвенных данных, общении с коллегами, которые лечили большое количество пациентов с COVID-19, и здравом смысле».

Он сообщил Medscape Medical News, что в Китае и Италии «многие пациенты с COVID-19 получали HFNC и NIPPV, но мы не знаем, каким было влияние этих методов лечения на развитие болезни и результат для заболевших коронавирусом».

И это то, что больше всего беспокоит Анжелу Роджерс, доктора медицины, доктора медицинских наук, отделение легочной и критической помощи, Стэнфордский университет, Калифорния.

Она рассказала Medscape Medical News: «У меня сложилось впечатление, что большинство учреждений США не используют NIPPV, при том, что есть много противоречий относительно использования HFNC».

Это «не только из-за риска аэрозолизации … но также из-за опасений, что пациентам может внезапно стать намного хуже, и что интубация на ранней стадии может быть самой безопасной вещью для ухода за пациентами», объяснила она.

«[HFNC] – это такая тема, которая была наиболее спорной для нас здесь в Стэнфорде, есть люди, которые серьезно выступают и «за» и «против» использования HFNC. Многие известные институты [в США] используют [HFNC], многие другие известные институты не используют», — сказала она.

Риск заражения от аэрозолизации при коронавирусе

Как насчет риска инфекции от аэрозолизации?

При разработке рекомендаций, основанных на их передовом опыте лечения COVID-19, Массимилиано Сорбелло, доктор медицинских наук, Университетская больница AOU Policlinico San Marco, г.Катания, Италия, и его коллеги обнаружили, что «все стратегии введения кислорода для пациентов со спонтанной вентиляцией носят риски аэрозолизации и передачи заболевания».

Это подчеркнул Лили Гуан, доктором медицинских наук, Национального центра клинических исследований респираторных заболеваний, г.Гуанчжоу, Китай, и его коллеги, которые сообщили об их опыте в Европейском респираторном журнале.

«Большинство пациентов все еще получают респираторную поддержку через носовой катетер или обычную маску в отделениях общего профиля или отделениях неотложной помощи с ограниченными медицинскими ресурсами», — сказали они, отметив, что внутрибольничные уровни инфицирования COVID-19 в китайских больницах оцениваются примерно в 40 %.

«Дисперсия выдыхаемого воздуха во время неинвазивной респираторной поддержки может увеличить риск передачи коронавируса и требует большего внимания со стороны медицинского персонала», — отмечают они.

Альхаззани сказал, что, хотя известно, что «NIPPV / CPAP является процедурой аэрозолизации с повышенным риском передачи заболевания», тоже самое можно сказать и о HFNC.

«Мы не знаем, так как нет хороших исследований на этот счет», сказал он Medscape Medical News.

Редакторы, пишущие о руководящих принципах ESICM в JAMA, соглашаются: «Учитывая потенциальные риски непреднамеренной вирусной аэрозолизации с использованием открытых контуров пациента с высоким расходом, таких как HFNC, необходимо более тщательное изучение этого потенциального источника для передачи заболевания».

«В настоящее время клиницисты и лица, принимающие решения, которые пытаются сдержать вспышку коронавируса, могут испытывать неудобства из-за либерального использования HFNC и NIPPV, особенно если оно продлено, в переполненных отделениях неотложной помощи или в больничных палатах», — заключают они.

Поиск альтернативных устройств при коронавирусе и надежда на шлем

Возможно, предвидя такое использование, FDA совместно с другими странами объявило о срочном руководстве по модификации дыхательных аппаратов, если только они не «создают чрезмерный риск».

«Если аппараты ИВЛ в вашем учреждении заканчиваются, рассмотрите альтернативные устройства, способные обеспечивать дыхание или поддерживать давление, чтобы удовлетворить необходимые с медицинской точки зрения методы лечения для пациентов, нуждающихся в такой вентиляционной поддержке», — говорится в руководстве.

Это включает в себя использование устройств для лечения апноэ во сне (лечения дыхательной недостаточности), «при условии, что применены соответствующие меры для минимизации аэрозолизации», таких как фильтры, отмечается в документе.

Есть также надежда, что вентиляция с использованием шлемов может помочь снизить риск внутрибольничной инфекции — в этом случае шлем заменяет лицевую маску в качестве способа доставки кислорода.

Шлем состоит из пластикового колпака, который надевается на голову и крепится к резиновой манжете с воротником, напоминающей водолазные шлемы викторианской эпохи. Их потенциал в нынешней пандемии был продемонстрирован на ярких кадрах Sky News, где показана комната, заполненная итальянскими пациентами COVID-19, на которых были одеты такие шлемы в отделении неотложной помощи.

Итальянская версия шлема более продвинутая, чем доступные в других странах — она была разработана с антивирусным фильтром для предотвращения аэрозолизации и более удобна для пользователя, с дополнительными портами для медицинского персонала.

Однако итальянский шлем не одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), хотя устройство шлема было опробовано Национальным институтом здравоохранения США (NIH) в качестве лечения острого респираторного дистресс-синдрома.

В любом случае, итальянское правительство запретило экспорт шлемных устройств, пока Италия борется с собственным кризи сом, связанным с эпидемией COVID-19.

Вследствие этого больницы в США обращаются к шлемам местного производства, а количество заказов на них растет.

Тем не менее, есть некоторые предостережения по поводу шлемов.

Методические рекомендации ESICM описывают их как «привлекательный вариант», потому что «было показано, что они уменьшают рассеивание выдыхаемого воздуха», но авторы подчеркивают, что они «не уверены» в безопасности или эффективности шлемов в борьбе с COVID-19, и поэтому они «не могут дать рекомендации относительно использования шлемов NIPPV по сравнению с маской NIPPV».

Лоренцо Берра, доктор медицинских наук, медицинский директор по респираторной помощи в Массачусетской больнице общего профиля в Бостоне, пошел еще дальше.

Он сказал Wall Street Journal, что, хотя устройство шлема «может выиграть некоторое время» для пациентов, он «скептически относится к использованию его для большого числа пациентов, если нет вентиляторов».

Источник

Adblock
detector