Нейролизис Что Это Такое

1 ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, г. Москва

2 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, г. Москва

Бурдюков Михаил Сергеевич ― кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения эндоскопии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, доцент кафедры эндоскопии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ

115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23, тел. +7-903-686-40-54, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Реферат. Хронический абдоминальный болевой синдром (БС) сопровождает большинство онкологических заболеваний брюшной полости, встречается и при болевой форме хронического панкреатита. Несмотря на высокий уровень развития и успехи фармако- и химиотерапии, применение специально разработанных хирургических способов купирования боли, проблема остается крайне актуальной из-за наличия у каждого метода «своих» осложнений, а также из-за ограничений каждой из известных методик в возможности их применения и отсутствия гарантированного достижения адекватного уровня обезболивания. Разработаны и применяются малоинвазивные интервенционные методики обезболивания больных с БС: транскутанный (под УЗИ или КТ-наведением ― УЗИ-НЛ или КТ-НЛ) и трансгастральный (под контролем эндоскопической ультрасонографии ― ЭУС-НЛ) нейролизис. Обе методики дополняют арсенал средств борьбы с абдоминальным болевым синдромом. ЭУС-НЛ сопряжен с меньшим, чем УЗИ- и КТ-НЛ, риском развития осложнений; с учетом его большей безопасности нами было проведено исследование, направленное на изучение динамики выраженности болевого синдрома и выявление наиболее типичных вариантов ответов на выполнение данного эндоскопического вмешательства.

Цель исследования ― изучить динамику выраженности болевого синдрома после выполнения ЭУС-НЛ, выявить наиболее типичные варианты ответа на ЭУС-НЛ.

Материалы и методы. В исследование включены наблюдения 42 пациентов, которым с целью купирования болевого синдрома было выполнено 60 интервенционных вмешательств под контролем эндоскопической ультрасонографии (ЭУС-НЛ). Перед ЭУС-НЛ, на следующий день, а также через 1, 2, 4, 6 недель после его выполнения пациенты заполняли анкету с визуально-аналоговой шкалой (ВАШ), в которой отмечалась интенсивность болевого синдрома в каждой из указанных выше контрольных «точек». Затем проводилась оценка данных, в результате которой были установлены наиболее типичные варианты ответов на ЭУС-НЛ.

Результаты. При оценке различий между исходным уровнем выраженности БС и уровнем боли непосредственно (на следующий день) после ЭУС-НЛ отмечено, что выраженность БС не изменилась у 1 (1,7%), незначительно возросла ― у 2 (3,3%), в различной степени снизилась у 57 (95%) больных. Степень снижения интенсивности болевого синдрома была индивидуальной, колебалась в широких пределах от 5 до 90 баллов (среднее снижение ― 55,5 баллов, медиана ― 60 баллов, нижняя квартиль ― от 5 до 40 баллов, верхняя квартиль ― от 70 по 90 баллов). Таким образом, в 95% (57 из 60 больных) случаев ЭУС-НЛ привел к снижению интенсивности болевого синдрома, что свидетельствует об эффективности метода. С учетом значения медианы снижения уровня БС (60 баллов) обезболивающий эффект ЭУС-НЛ можно оценить как существенный.

Заключение. На основании анализа данных субъективной оценки пациентами интенсивности болевых ощущений с помощью ВАШ изучена выраженность (в сравнении с исходной) болевого синдрома в разные интервалы времени после выполнения ЭУС-НЛ. Установлено, что: а) интенсивность БС значимо снижается по сравнению с исходной на протяжении всего периода наблюдения; б) после достигнутого и удерживающегося в течение определенного периода времени снижения уровня болевого синдрома отмечена тенденция к постепенному нарастанию интенсивности боли, которая, однако, не имеет статистически значимого веса; в) выявлены наиболее типичные варианты динамики БС после проведения ЭУС-НЛ, которые позволяют моделировать ожидаемые результаты при индивидуальном планировании мероприятий по устранению болевого синдрома в различных клинических ситуациях.

Ключевые слова: абдоминальный болевой синдром, трансгастральный нейролизис, эндоскопическая ультрасонография.

Литературная справка

Проблема хронической абдоминальной боли никогда не утрачивала своей актуальности для клинической медицины, т.к. десятилетия поиска путей ее окончательного решения не обнаружили таковых. Ситуация не изменилась до настоящего времени. Наиболее часто хронический абдоминальный болевой синдром встречается у онкологических больных на поздних стадиях заболевания, что существенно влияет на качество их жизни. Более 17 миллионов человек во всем мире страдают от боли при онкологических заболеваниях: 33% из их числа составляют пациенты, перенесшие комплексное противоопухолевое лечение, 66% ― больные с наличием отдаленных метастазов; 75-90% всех больных испытывают сильный и нестерпимый болевой синдром [1]. Интенсивная боль является одним из ведущих симптомов рака поджелудочной железы (РПЖ) и большинства опухолей брюшной полости, встречается у 70-85% больных, а на поздних стадиях заболевания ― почти в 100% наблюдений 2. С учетом поздней выявляемости РПЖ, радикальное лечение возможно лишь у 10-20% больных [5, 6]. В этой связи оказание паллиативной помощи больным с РПЖ, включая устранение ХБС ― важная медицинская задача [7].

Согласно данным ВОЗ, только 20-50% больных с нерезектабельным раком ПЖ получают эффективное обезболивание. Постоянные боли в значительной степени снижают качество жизни пациентов, нарушают сон, аппетит, приводят к социальной дезадаптации [8]. Проблема паллиативного лечения до настоящего времени окончательно не решена, и миллионы больных испытывают страдания, которых можно было бы избежать 9.

Одним из первых и основных способов лечения болевого синдрома является фармакологический. Всемирной организацией здравоохранения была предложена схема лечения, основанная на применении различных фармакологических обезболивающих средств ― так называемая трехступенчатая схема обезболивания [7].

В контексте обсуждаемой проблемы разработаны паллиативные оперативные вмешательства, направленные на устранение ХБС ― операции на внутренностных нервах. По мнению ряда авторов, оперативные вмешательства на уровне внутренностных нервов в этой связи следует рассматривать не только как паллиативные, но и как патогенетические 13. В результате выполнения спланхникэктомии у 69 больных с ХБС при хроническом панкреатите Yoshioka J. [11] в 1957 г. сообщил о наличии клинического эффекта в 88,4% случаев. При обобщении результатов 207 спланхникэктомий в сочетании с левосторонней ганглиоэктомией Yadav D. (2011) [13] сообщил о достижении эффекта в 85%, о прогрессировании ХБС ― в 7,2%, об отсутствии эффекта ― в 7,8% случаев.

Усилить обезболивающий эффект, повысить его стойкость, уменьшить травматичность способов локального воздействия на ответственные за проведение «болевых» сигналов ганглии и нервные сплетения позволяет использование малоинвазивного пункционного доступа. Основной, применяемой во всем мире методикой, является блокада/нейролизис чревного сплетения, ― методика, которую можно осуществлять чрескожно, под контролем УЗИ- и КТ, а также эндоскопическим способом (через заднюю стенку желудка под эндосонографическим наведением и контролем). Обезболивающий эффект наступает благодаря действию анестетика на чревные ганглии. В дальнейшем, под влиянием введенного нейролитика, происходит постепенный лизис последних, что прерывает проведение нервных (в т.ч. болевых) импульсов и обеспечивает сохраняющийся длительное время обезболивающий эффект [14]. Чрескожный нейролизис выполняется передним/задним доступом под контролем УЗИ или КТ, соответственно, путем инъекции анестетика/нейролитика в проекцию ганглиев чревного сплетения.

По данным литературы и метаанализов, ЭУС-НЛ продемонстрировал себя как более безопасный метод по сравнению с чрескожными методиками, в частности ― благодаря отсутствию таких, свойственных последним, осложнений, как пневмоторакс, гематурия, паралич нижних конечностей и др. [15, 16]: снижение интенсивности болевого синдрома достигается у 74,5-85,2% больных [17]. Достижение обезболивающего эффекта с помощью малоинвазивных пункционных технологий и, в частности ЭУС-НЛ, способствует значительному снижению потребления наркотических обезболивающих больными, страдающими от БС [18].

ЭУС-НЛ применяется при болевом синдроме, обусловленном не только опухолевыми поражениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, но и хроническим панкреатитом.

По данным литературы, не все пациенты отвечают на выполнение НЛ исчезновением или снижением интенсивности болевого синдрома. Наличие и сила ответа на НЛ сугубо индивидуальны и могут быть выражены как в полном исчезновении боли, так и в разной степени выраженном ее ослаблении, а также в уменьшении потребления обезболивающих препаратов, в т.ч. наркотических, средств. Применительно к ЭУС-НЛ этот вопрос в недостаточной степени изучен, что определяет оправданность продолжения его исследования при разных нозологических причинах БС, и выявления факторов, влияющих на эффективность этой малоинвазивной методики.

Материал и методы

Цель исследования ― выработать принципы индивидуального прогнозирования ожидаемой эффективности обезболивания больных с хроническим абдоминальным болевым синдромом в верхнем этаже брюшной полости с учетом установленных вариантов ответа на выполнение ЭУС-НЛ.

Задачи исследования

― Изучить особенности изменения интенсивности болевого синдрома (БС) в результате выполнения ЭУС-НЛ.

― Определить эффективность и выработать стратегию применения ЭУС-НЛ.

Дизайн исследования

Исследование ― нерандомизированное (ретроспективный анализ), контролируемое.

Критерии включения

Пациенты с хроническим абдоминальным болевым синдромом верхнего этажа брюшной полости.

Критерии исключения

Пациенты, у которых (в связи со смертью или из-за выхода из исследования по другим причинам) не удалось оценить эффективность ЭУС-НЛ на всем протяжении периода динамического наблюдения.

Статистический анализ. Различия считали статистически значимыми при р 1 ВАШ-1

Источник

Невролиз чревного сплетения

Чревное (солнечное) сплетение располагается в забрюшинном пространстве в верхнем отделе живота и осуществляет иннервацию органов брюшной полости: желудок, печень, желчевыводящие пути, поджелудочную железу, селезенку, почки, надпочечники, толстый и тонкий кишечник до селезеночного изгиба. Блокадой солнечного сплетения называется процедура, при которой врач под контролем рентгенографияа вводит в зону сплетения местные анестетики или препараты, обратимо повреждающие нервную ткань.

Невролиз солнечного сплетения — процедура, аналогичная блокаде, но вводимое вещество приводит к химическому разрушению сплетения, а соответственно — долгосрочному купированию болевого синдрома. Если Вы задаётесь вопросом о том, где делают блокаду солнечного сплетения качественно и безопасно, обращайтесь в многопрофильную клинику ЦЭЛТ.

Купирование болевого синдрома при следующих заболеваниях:

Сколько стоит процедура?

В клинике ЦЭЛТ блокаду солнечного сплетения проводят опытные специалисты. Её стоимость составляет от 14 800 рублей. Процедура длится 30 минут. Вы можете заказать полный комплекс услуг по проведению блокады солнечного сплетения в нашей клинике в Москве стоимостью 22 200 рублей, который включает в себя:

Также, можно заказать полный комплекс услуг по проведению невролиза солнечного сплетения стоимостью 45 400 рублей, который включает в себя следующее:

Как проводится процедура?

Пациент занимает положение лёжа на животе, под который подкладывают подушку. Область инъекции обрабатывают анестетиком, вводят местный наркоз. После этого анестезиолог вводит длинную иглу и медленно продвигает её по боковой поверхности позвонков, контролируя процесс при помощи рентгенологического оборудования. После того, как конец иглы достиг нужной точки, с другой стороны позвоночника вводятся вторая игла и рентгеноконтрастное вещество. Последнее необходимо для того, чтобы подтвердить правильность установки игл ещё раз. Только после этого вводят основной препарат. Процедура занимает около 30-ти минут.

Побочные эффекты и осложнения

Осложнения и побочные эффекты проведения блокады солнечного сплетения следующие:

Источник

ВЕСТНИК МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

Московского
Онкологического
Общества

ФОРМИРОВАНИЕ БОЛИ ОБЕСПЕЧИВАЕТ НОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА. ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В СОВРЕМЕННОЙ ТЕРМИНОЛОГИИ НАЗЫВАЕТСЯ «АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ». ПОПЫТКА ПОЗНАНИЯ ПРОБЛЕМЫ ИЗЛОЖЕНА НИЖЕ…

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ
МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ИЗДАЕТСЯ С 1994 Г.

№12 (573)
2010 ДЕКАБРЬ

ЗАСЕДАНИЕ 573
состоится во вторник 16 декабря 2010 г. в 17:00
в конференц-зале клиники Российского онкологического
научного центра им. Н.Н. Блохина

Президиум: проф. А.И. Пачес, чл.-корр. РАМН, проф. Б.И. Долгушин, д.м.н. М.Е. Исакова, проф. Э.Д. Исагулян

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ОНКОЛОГИИ.
ОБМЕН ОПЫТОМ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ
(НЕЙРОАБЛЯЦИЯ, НЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ, НЕЙРОФАРМАКОЛОГИЯ)

НЕЙРОЛИЗИС В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В ОНКОЛОГИИ

Долгушин Б.И., Косырев В.Ю., Нечипай А.М., Бурдюков М.С.,
Юричев И.Н., Тюрин И.Е., Молчанов Г.В.
(отдел лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

РУКОВОДСТВО ПО ОБЕЗБОЛИВАНИЮ!
СОВРЕМЕННОЕ, СВОЕВРЕМЕННОЕ, СВОЕОБРАЗНОЕ…

Вопросы обезболивания – это вечно актуальная тема заседаний Московского онкологического общества. Тем более что в лечении пациентов, страдающих болевым синдромом достигнуты определенные успехи. Новшества представлены в единственной с 2000-х гг. отечественной монографии:

Исакова М.Е. (ред.) БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ОНКОЛОГИИ – М., «Практическая медицина». – 2011. – 384 с.; ил. (Книга издана при финансовой поддержке компании «Pfizer».)

В этом труде последовательно изложены сведения о (пато)физиологии боли, болевых синдромах, принципах фармакотерапии.

В частности, в главе «Общие представления о боли» подробно изложены сведения о ноцицептивной и антиноцицептивной системах.

Отмечено, что для возникновения болевого ощущения непременно должна быть активизирована ноцицептивная система. Ее активация происходит либо на уровне ноцицептивных рецепторов в тканях, либо – ноцицептивных афферентов при повреждении периферичечких нервов, либо – при поражении/дисфункции центральных ноцицептивных структур. Деятельность сложноорганизованной ноцицептивной системы контролируется эндогенной системой торможения проведения ноцицептивных сигналов – антиноцицептивной системой. Структуры антиноцицептивной системы угнетают передачу болевых импульсов, осуществляя торможение ноцицептивных нейронов… и т.д.

При резистентной, мучительной боли показаны антиноцицептивные процедуры (нейромодуляция) – нейрофармакология, нейростимуляция, нейроабляция (синонимом определения «нейроабляция» являются термины «нейролизис» или «невролиз»). Выполнение антиноцицептивных процедур расценивается как мероприятия дополнительной, IV ступени «анальгетической лестницы». Основные положения монографии, отражающие опыт применения антиноцицептивных процедур, представлены в докладах декабрьского заседания. Книга дополнена приложением, которое содержит тест «Болевой синдром в онкологии», ситуационные задачи, а также алгоритмы диагностики и лечения болевого синдрома у онкологических больных.

В целом, 384-страничная монография являются современным и весьма своевременным руководством по обезболиванию в онкологии. Несомненно, она будет востребована теми, для кого и предназначена в первую очередь – онкологами и альгологами (специалистами по устранению боли).

Разумеется, книга отмечена и яркими чертами творческой индивидуальности. Своеобразие особенно ценится критически настроенными рецензентами. Следует отметить, что монография создана солидным авторским содружеством, состоящим из 21 специалиста. Несмотря на очевидность коллективной работы, все же представляет интерес определение персоналий авторов каждой из глав в отдельности. Это целесообразно в том числе и для предъявления индивидуальных претензий (которые иначе незаслуженно направляются самому редактору издания). Благожелательному восприятию новых знаний препятствуют различные неточности, опечатки, недостаточная четкость (структурированность) изложения. Так, например, перечисление антиноцицептивных процедур – нейроабляции, нейростимуляции и нейрофармакологии – не дополняется определениями двух из этих трех терминов. Возможно, тем интересней и может стать монография, что читатель сам, при условии вдумчивого ознакомления, способен дать отсутствующие формулировки. Так, например, «нейрофармакология» может получить собственную трактовку в том плане, что данная методика предусматривает воздействие фармпрепаратов непосредственно на нервные (ноцицептивные) структуры – как это происходит при эпидуральной или субарахноидальной анестезии.

Однако книга читается с интересом – как и все новое, передовое. Имеются весомые основания дочитать ее до самой последней главы. В этом случае читатель будет вознагражден тем, что с изумлением обнаружит в публикации бесспорно интересные, и поэтому ранее уже опубликованные материалы Московского онкологического общества (не исключается, что Ваши собственные).

Несомненно, выявленные недостатки будут успешно устранены при последующих (и возможно многократных) переизданиях этого современного, своевременного и своеобразного руководства.

ТРУДЫ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY
№ 573 (December 16, 2010)
ANTINOCYCEPTIVE PROCEDURES
FOR CHRONIC PAIN IN PATIENTS WITH CANCER:
NEUROABLATION, NEUROSTIMULATION, NEUROPHARMACOLOGY

Report-2: NEUROLISIS IN CANCER PATIENTS WITH CHRONIC PAIN. By Prof. B. Dolgushin, Dr. V. Kosyrev, Prof. A. Nechipai, Dr. M. Burdukov, Dr. I. Yurichev, Prof. I. Turin, Prof. G. Molchanov (The N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center).

Хроническая боль – это процесс, не имеющий нозологической характеристики. Болевой синдром возникает при действии внешних повреждающих факторов, а также при развитии патологических процессов во внутренних органах. Хронический болевой синдром онкологического генеза отличается от других видов боли – как острой, так и хронической. Постоянно нарастающая боль в сочетании с тяжелым психологическим состоянием трудноизлечимого больного создают сложный механизм патологической боли, которая вызывает комплекс дизадаптивных реакций и представляет опасность для биологической целостности организма. Хроническая боль онкологического генеза связана с опухолевым процессом (и проявлениями его прогрессирования); опухолевого процесса; побочными эффектами (последствиями) специального противоопухолевого лечения; сопутствующими заболеваниями. Очевидно, что необходимо такое облегчение боли, чтобы больной не испытывал страданий на всем протяжении его пребывания под наблюдением онколога.

Наиболее простым и доступным методом обезболивания является фармакотерапия. Знание фармакологии анальгетиков может эффективно устранять боль у 70-80% больных (хотя эксперты определили, что порядка 25% всех онкологических больных умирают, не получив адекватного обезболивания). При мучительной и нестерпимой боли, когда системная фармакотерапия сильными опиоидами недостаточна, применяются антиноцицептивные процедуры, включающие нейроаблацию, нейростимуляцию и нейрофармакологические вмешательства (так называемая IV ступень «анальгетической лестницы» ВОЗ). Указанные методы активно применяются в мире. Их эффективность и безопасность многократно доказана.

Пути решения сложной медицинской и социальной проблемы обезболивания, устранения тяжелых патологических болевых синдромов привели к созданию научного направления – альгологии, развитию клиник и центров боли по всему миру. Организация центров и клиник боли основывается на мультидисциплинарном подходе, поскольку опыт убедительно показал, что в лечении тяжелых болевых синдромов не существует единственного эффективного метода – лечение должно быть комплексным.

Нейроаблация (невролиз; нейролизис) предусматривает разрушение (от латинского ablation – удаление, разрушение действием) ноцицептивного нервного пути. Как правило, это достигается в результате хирургического вмешательства, путем химической деструкции нерва, достижением постоянной блокады нервной передачи. В качестве химических агентов применяются инъекции этанола, фенола в глицерине, хлоркрезола, др. Возможно применение физических факторов воздействия – холода (криохирургия) или тепла (радиочастотная термоабляция). Успех нейроабляции (блокады нерва) зависит от концентрации применяемого препарата, степени поражения проводящих боль нервных волокон. Важное значение для эффекта химического невролиза имеет состояние больного, его способность перенести процедуру, требующую 30-40 минут пребывания в определенном, фиксированном положении на операционном столе.

Нейростимуляция – это регуляция болевой чувствительности немедикаментозными методами обезболивания. К таким методам относятся различные варианты электростимуляционной терапии болевых синдромов. В зависимости от уровня воздействия на анатомические структуры периферической или центральной нервной системы выделяют чрескожную, эпидуральную, транскраниальную, радиочастотную электронейростимуляции.

Наибольшее распространение получила чрескожная электростимуляционная анальгезия низкочастотным током с применением аппарата подавления боли (ЭПБ) «Дельта». Клиническая эффективность метода оценивается по субъективным ощущениям, снижению расхода ненаркотических анальгетиков, параметрам дыхания и кровообращения. Метод наиболее эффективен для устранения боли, обусловленной повреждением нервов, сплетений, стволов, при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата.

НЕЙРОЛИЗИС В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В ОНКОЛОГИИ

Согласно современным представлениям боль – это интеграция ноцицептивных сигналов, которые генерируются в ответ на стимуляцию ноцицепторов. В этой связи: 1) подавление синтеза медиаторов, стимулирующих ноцицепторы; 2) активация антиноцицептивной системы; 3) устранение болезненного мышечного напряжения; 4) нормализация психологического состояния пациента; а также 5) ограничение ноцицептивной афферентной импульсации из зоны повреждения в ЦНС – являются основными принципами патогенетической терапии хронической боли у онкологических больных.

Успешное воздействие на первые четыре составляющие проблемы обезболивания достигается фармакологически (назначение препаратов соответственно ступеням I-III «анальгетической лестницы» ВОЗ). Пятое положение о подавлении/ограничении потока нервных импульсов от опухоли и пораженных тканей в центральную нервную систему осуществимо посредством все более активного внедрения в онкологическую практику методики нейролизиса.

Эта интервенционная радиологическая процедура выполняется совместными усилиями рентгено-хирурга, выполняющего введение иглы, анестетика, нейролитика для воздействия на ту часть нервной ткани, которая является проводником патологических нервных импульсов, а также специалиста по лучевой диагностике, который обеспечивает наведение иглы и введение препарата под контролем рентгеноскопии, ультразвуковой визуализации или цифровой компьютерной томографии.

Существенным достоинством технологии является ее малоинвазивность. Возможно введение иглы чрескожно, под местной анестезией, и трансгастрально, с применением эндоскопа, оснащенного конвексным ультразвуковым датчиком, под лекарственной седацией. Метод может выполняться также во время лапаротомии, под эндоскопическим ультразвуковым контролем.

Наибольший опыт применения данной методики накоплен при нейролизисе чревных ганглиев у больных злокачественными новообразованиями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, страдавших выраженным болевым синдромом (что требовало многократного введения наркотических анальгетиков).

Процедура выполняется чрескожным (передним либо задним доступами, под контролем УЗИ или КТ. Для нейролизиса необходим 1%-ный раствор лидокаина с целью местной анестезии, 0,5%-ный раствор наропина для блокады чревного сплетения и 96%-ный раствор этилового спирта – как нейролитик. Применяются иглы длиной 15-20 см и диаметром 22 G с мандренами (так называемые иглы chibo).

Рис. 1. Чрескожный нейролизис передним доступом

Рис. 2. Чрескожный нейролизис задним доступом

Под местной анестезией и под контролем КТ кончики игл максимально приближаются к чревному сплетению.

По этим иглам медленно, также под контролем КТ вводится раствор анестетика для блокады чревного сплетения. В него предварительно добавляется 1,0-1,5 мл контрастного препарата, который позволяет визуализировать инфильтрируемую область.

Через 5-10 минут начинается введение раствора этилового спирта со скоростью не более 2,0 мл в минуту.

Быстрый (через несколько минут) обезболивающий эффект наступает благодаря действию анестетика на чревные ганглии. В дальнейшем происходит их постепенный лизис, что усиливает обезболивающий эффект, который сохраняется длительное время.

Чрескожный нейролизис чревных ганглиев (задним доступом) выполнен в РОНЦ 17 больным в возрасте 21-59 лет (средний возраст – 51 год) по поводу рака поджелудочной железы (13), желудка (2), толстой кишки, карциноида поджелудочной железы. Осложнений не отмечено. Период наблюдения составил от 3 до 29 недель (в среднем – 8 недель). Достигнуто стойкое снижение интенсивности боли через 1 неделю после воздействия. Из 17 больных у 12 (70,6%) обезболивающий эффект в различной степени сохранялся в течение 8 недель.Отсутствие эффекта наблюдалось лишь у больного карциноидом поджелудочной железы.

Таким образом, метод чрескожного нейролизиса чревных ганглиев безопасносен и эффективен, как способ снижения интенсивности\подавления боли у онкологических пациентов.

ТРАНСГАСТРАЛЬНЫЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ НЕЙРОЛИЗИС

Процедура нейролизиса выполняется с использованием конвексного эхоэндоскопа (в условиях, при которых ультразвуковая волна распространяется параллельно эндоскопу). При этом обезболивание самой процедуры может быть ограничено премедикацией, которая, по показаниям, дополняется внутривенной седацией.

Конвексный эхоэндоскоп позволяет добиться УЗ-визуализации не только паренхиматозных органов, сосудистых структур (аорты и отходящего от нее чревного ствола), но также и ганглиев чревного сплетения. Указанная техника обеспечивает безопасную навигацию иглы относительно сосудов в режиме допплеровского сканирования (рис. 3).

Особенностью специальных пункционных игл является наличие эхопозитивного дистального кончика, что оптимизирует условия контроля проведения пункции и обеспечивает максимальную безопасность при выполнении процедуры. Диаметр игл, используемых для тонкоигольной пункции – от 21G, их конструктивной особенностью является строение дистального кончика, который обеспечивает инфильтрацию тканей в зоне воздействия не в продольной, а в поперечной по отношению к игле плоскости.

Для выполнения эндоскопического малоинвазивного трансгастрального нейролизиса эндоскоп с конвексным ультразвуковым датчиком на дистальном конце проводится в желудок. После этого последовательно выполняются следующие действия: поиск анатомических ориентиров для позиционирования эндоскопа; визуализации чревного сплетения, в частности его ганглиев; пункция нервных ганглиев и введение лекарственного средства; проекционная визуализация зоны воздействия после ее лекарственной инфильтрации (рис.4).

Нейролизис под контролем эндосонографии выполнен в отд. эндоскопии №2 РОНЦ 11 больным в возрасте 47-59 лет (средний возраст – 53 года) по поводу рака головки (5) и тела (5) поджелудочной железы, а также – псевдотуморозного панкреатита. Из возможных, по данным литературы, побочных эффектов (диарея, гипотония, образование парапанкреатических абсцессов и обострение болевого синдрома) отмечено появление диареи у одного из пациентов (9%). Обезболивающий эффект отмечен в 91% случаев, при дальнейшем наблюдении (более месяца) он сохранялся у 72% пациентов. Срок наблюдения после нейролизиса составил от 1 до 24 недель.

Таким образом, эндосонография является методом, который позволяет прецизионно визуализировать ганглии чревного сплетения, или анатомические ориентиры, указывающие на область расположения ганглиев. Это позволяет безопасно и эффективно выполнять медикаментозную блокаду чревного сплетения. Целесообразно внедрение процедуры эндоскопического нейролизиса в практику; оценка эффективности метода возможна по мере накопления клинического опыта.

Рис. 4. Процедура трансгастрального эндоскопического нейролизиса. Эндоскоп с конвексным ультра-звуковым датчиком на дистальном конце проведен в желудок. А) Визуализисрованы аорта (АО), чревная артерия (ЧА) и нервные ганглии чревного сплетения (НГ). Б) Игла под эндосонографическим контролем введена в нервный ганглий (НГ). В) Выполнена инъекция этанола, после чего визуализирована эхонегативная тень, за которой постепенно исчезают анатомические ориентиры (эффект обусловлен микропузырьками воздуха, растворенного в этаноле). Г) Визуализирована зона воздействия (ЗВ) после инфильтрации р-ром этанола.

Источник

нейролизис что это такое