нейромодуляция что это такое

Нейромодуляция в современной доказательной медицине

Функциональная нейрохирургия или нейромодуляция — это бурно развивающееся высокотехнологичное направление нейрохирургии. Его задача — терапевтическое изменение активности разных отделов нервной системы (НС) посредством электрических или фармакологических воздействий с использованием имплантируемых устройств, находящихся затем, как правило, пожизненно в организме пациента. Благодаря высокой эффективности и безопасности нейромодуляция все шире применяется в терапии не только неврологических, но и других патологий. Рассказывает руководитель группы функциональной нейрохирургии в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (Москва), профессор В.А. ШАБАЛОВ. Владимир Алексеевич одним из первых применил нейромодуляцию в России в 1995 году.

9

Из правила уже есть исключения

Нейромодуляция не является альтернативой традиционных методов лечения. Она выступает в роли лишь одного из этапов комплексной терапии пациента. Поэтому нейрохирурги здесь работают в контакте с врачами других специальностей, в чью компетенцию входит основная часть лечения. Практически все пациенты, которым показана нейромодуляция, вначале получают консервативное лечение. И только убедившись в его недостаточной эффективности, лечащий врач вместе с нейрохирургом согласует показания к вмешательству. После операции по имплантации больной продолжает получать фармакотерапию, но лекарственные дозы, а значит, и побочные эффекты уменьшаются.

Тем не менее из правила, согласно которому нейромодуляция не применяется в качестве терапии первой линии, уже есть исключения. Электростимуляция (ЭС) бледного шара стала основным методом лечения генерализованной идиопатической (ДОФА-независимой) торсионной дистонии — нейродегенеративного (в ряде случаев наследственного) заболевания, характеризующегося выраженным полиморфизмом клинических проявлений, течения болезни и реакции на фармакотерапию.

Помимо ЭС, в рамках нейромодуляции все большее распространение находят технологии хронического фармакологического воздействия на различные структуры НС. В первую очередь, это интратекальная баклофеновая терапия (ИБТ): дозированное введение ГАМК-ергического препарата (Баклофена, всего сотни микрограммов) в ликвор с помощью имплантированной программируемой помпы. Так вот в настоящее время ИБТ является практически безальтернативным методом лечения больных со спастическими геми- и тетрапарезами.

Нейромодуляция не останавливает прогресс заболеваний. Между тем нет клинических сведений о том, что данный метод обладает протективной функцией в отношении нейродегенеративных расстройств, которые составляют пока большинство случаев применения этого метода, хотя в опытах на животных, где моделировались патологии, сходные с человеческими, использование таких вмешательств замедляло или даже останавливало дегенеретивные процессы в нейронах.

Опосредованное спасение жизни

Итак, нейромодуляция не ставит задачу излечить больного. Это корректирующая медицина, улучшающая качество его жизни. Но хотя нейромодуляция в отличие от обычных нейрохирургических операций проводится не по жизненным показаниям, в итоге она уже спасла жизнь многим пациентам. Дело в том, что среди пациентов с тяжелыми инвалидизирующими хроническими болевыми синдромами число суицидов значительно выше по сравнению с остальной популяцией. Между тем, как показал уже 24-летний опыт функциональных нейрохирургов, применение указанных методов, снижая тяжесть болевого синдрома, уменьшает и число самоубийств у таких пациентов.

И раз уж речь зашла об этих катастрофах в судьбах больных замечу, что внутри функциональной нейрохирургии одна из наиболее активных точек роста связана с многоцентровыми клиническими испытаниями, цель которых — внедрение нейромодуляции в лечение резистентных к фармакотерапии депрессивных состояний (РФДС). В этих случаях риск суицидов возрастает настолько, что требует для подобных пациентов особого содержания в психиатрическом стационаре. Накапливается все больший опыт, показывающий что ЭС ядер мозга, включающих нейроны, синтезирующие нейромедиаторы катехоламиновой природы, оказывает у пациентов с РФДС выраженный лечебный эффект. Таким образом, уже в ближайшее время нейромодуляция может начать применяться и по жизненным показаниям.

Нейротрансплантации пока вне доказательной медицины

Если до сих пор мы перечислили два способа нейромодуляционного воздействия, то есть «электрический» и лекарственный, то не стоит снимать с повестки дня (но в перспективе на будущее) и третий метод, на который еще надавно возлагали большие надежды. Ведь судя по впечатляющим результатам экспериментов на животных казалось, что как раз нейротрансплантации смогут излечивать нейродегенеративные заболевания.

Эмбриональные клетки из материала, полученного в результате медицинских абортов, затем трансплантировались в мозг пациентов с тем, чтобы эти нейроны начали вырабатывать дофамин, дефицит которого и вызывает симптомы паркинсонизма. Я и мои коллеги тоже опробовали эту технологию, участвуя в международном клиническом исследовании NECTAR. Кроме НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в программе участвовали 8 европейских медицинских центров. В каждой стране к испытанию было привлечено от 7 до 15 больных. У нас их было 11. К сожалению, нейротрансплантации показали слабые результаты — болезнь продолжала прогрессировать, улучшения клинической картины оказались кратковременными. Поэтому КИ NECTAR прекратили.

Что же касается любых других методов клеточной терапии заболеваний НС, будь то последствия инсульта, травм позвоночника, болезни Альцгеймера и т.д., то дело там не дошло даже до многоцентровых КИ. В связи с этим согласен со вполне оправданной позицией Росздравнадзора, который не разрешает применение подобных методов в нашей стране. И несмотря на это, сегодня ряд коммерческих клиник в России активно предлагает их своим потенциальным клиентам.

Нейромодуляция помогает не только неврологическим больным!

Чтобы понять, как действует основной метод нейромодуляции — ЭС (фармакологическое воздействие применяется значительно реже) — познакомимся с устройствами для ее обеспечения.

Электрод является многожильным проводом сечением (1,3 мм), имеющим от 4 до 16 контактов на одном конце, и коннектор — на другом. В зависимости от задачи электроды с помощью стереотаксического аппарата и обязательно под контролем МРТ погружаются в выбранные структуры головного мозга. Для эпидуральной электростимуляции спинного мозга, его корешков или периферических нервов всегда применяется рентгеновский контроль. Затем коннектор, выполняющий роль проводника—удлинителя, туннелируется через мягкие ткани, присоединяясь к стимулятору (генератору импульсов с источником питания), размеры которого 65 мм на 45 мм на 15 мм.

Стимулятор имплантируется под кожу и управляется импульсами, подаваемыми пациентом с пульта. Больной пульта может использовать только команды для стимулятора, который запрограммировал врач.

Зато последний, используя собственный пульт, называемый программатором, может задавать параметры стимуляции — полярность электродов, амплитуду, частоту, ширину импульса, безопасные пределы стимуляции и т.д.

Подбирая индивидуально для каждого больного параметры ЭС, можно вызвать торможение или активацию нервных структур, добиваясь тем самым желаемого клинического эффекта. Так, для торможения тремора конечностей как основного проявления болезни Паркинсона и эссенциального тремора, применяется высокочастотная (100 Гц и более) ЭС вентрального промежуточного ядра зрительного бугра, а для снижения тяжести нейропатической фантомной боли в конечности используется (25—30 Гц) ЭС центральной коры головного мозга.

Анализ затрат на нейромодуляции, проведенный в Германии, показал, что она снижает расходы на лечение. Без нее на терапию пациента с болезнью Паркинсона тратится в среднем различными больничными кассами Германии 15,9 тыс. евро в год. В 1-й год после установки стимулятора затраты возрастают до 21,1 тыс., однако уже на второй год они сокращаются до 7,2 тыс., уже не повышаясь в дальнейшем. На третий год после операции она полностью окупается.

Высокочастотная ЭС задних столбов и задних рогов поясничного утолщения спинного мозга подавляет нейропатическую боль в пояснице и конечностях при синдроме оперированного позвоночника. Такое же воздействие у больных со спастическими синдромами устраняет гипертонус конечностей, увеличивая реабилитационные возможности пациентов и создавая предпосылки для стояния и ходьбы. Низкочастотная ЭС этих же отделов спинного мозга существенно нормализует трофику тканей, способствует ускоренному заживлению пролежней. Уменьшение ангиоспазма при высокочастотной ЭС нашло применение в терапии критической ишемии конечностей и ИБС.

Различные частоты ЭС корешков крестцового сплетения улучшают функции тазовых органов, например при нарушении мочеиспускания, а также у некоторых проктологических больных.

Доктор, а я киборгом не стану?

Для ЭС глубинных структур мозга стимулятор помещается к подкожном «кармане» в подключичной области. Либо в подвздошной, если, например, электроды имплантируются эпидурально на область поясничного утолщения спинного мозга. Как правило, ЭС проводится в постоянном режиме. Если у пациента возникает необходимость изменить некоторые параметры ЭС, временно выключить или включить стимулятор, он может сделать это с помощью персонального пульта, причем даже через одежду. Средний срок работы применяемых в настоящее время стимуляторов 3—5 лет. После этого требуется замена подкожного стимулятора. Однако уже в текущем году в России должны появиться новые подзаряжаемые модели, срок работы которых достигает 9 лет.

Если до сих пор мы говорили о стимуляторах, не имеющих обратной связи с мозгом и запускаемых пациентом или врачом, то в практике лечения эпилепсии уже применяются более сложные устройства, способные регистрировать электрическую активность мозга. При появлении электрофизиологических признаков начинающегося приступа, стимулятор запускается автоматически и противодействует эпилептоидному припадку через возбуждение тормозных структур.

Многообещающим проектом в нейромодуляции является разработка устройств, с помощью которых мозг напрямую получает электрические импульсы, имитирующие сенсорную информацию от органов чувств, разрушенных заболеванием. В частности, ослепшие больные уже могут видеть грубые контуры предметов благодаря электронной системе из видеокамеры и преобразователя сигналов в ЭС, адресуемую зрительной коре через вживленные в нее электроды.

Группа израильских специалистов провела первую в мире операцию, в результате которой искусственная рука-протез была подключена к нервным окончаниям в культе пациента, причем как двигательным, так и чувствительным, что позволило ему настолько точно управлять движениями протеза и чувствовать прикосновения к предметам, что инвалид смог писать. Американским хирургам удалось имплантировать в двигательную область коры мозга парализованного пациента (он был в сознании и дал согласие на операцию) микрочип, позволивший этому больному управлять телевизором и компьютером — например, рассылать письма по электронной почте и даже играть в компьютерные игры.

Подобные исследования, доказавшие, что нервная система человека в принципе способна к длительному взаимодействую с вживленными в ее структуры электронными устройствами, уже вызвали много откликов в СМИ наиболее развитых стран. Началась дискуссия о моральных аспектах «киборгизации людей», по своему накалу не уступающая той, которая посвящена клонированию человека.

Все больше людей интересуются этой темой и в России. Во всяком случае немало наших пациентов задавали вопрос: «Нельзя ли использовать вживленные в мой мозг электроды для манипулирования моим сознанием?»

Приходится объяснять им, что такая возможность существует разве что в фантастическом плане.

В России необходимо не менее 20 центров нейромодуляции

Нейромодуляция, а особенно если речь идет о ЭС глубоких структур мозга, является дорогим методом (общая стоимость операции — 10—40 тыс. долл.). Причем, если в единственном пока российском центре функциональной нейрохирургии, получающем в последние годы от Минздравсоцразвития 60—80 квот на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, подавляющее большинство подобных вмешательств проводится бесплатно, то далеко не во всех развитых странах она осуществляется в рамках страховой медицины. В ряде случаев пациент платит из своего кармана. Поэтому, казалось бы, главное препятствие на пути распространения нейромодуляции — ее высокая стоимость.

Однако не менее жестким ограничителем являются клинические критерии отбора пациентов для нейромодуляции. К ним относятся: неэффективность консервативных методов лечения; инвалидизирующий характер патологии; отсутствие грубых психических и двигательных расстройств у пациента, не позволяющих ему адекватно оценивать свое состояние и возможности предстоящего лечения, понимать инструкции врача, управлять пультом; отсутствие декомпенсированной соматической патологии.

В мире сейчас существует свыше 500 центров для подобной терапии, выполняющих в целом около 100 тысяч операций в год. При поддержке Европейской ассоциации функциональных нейрохирургов (ESSFN) проводятся регулярные курсы по обучению технологии нейромодуляции врачей разных специальностей. В России аналогичные курсы уже 4 года регулярно проводятся нами, сотрудниками группы функциональной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.

Всего мы подготовили уже 8 функциональных нейрохирургов и надеемся, что до конца этого года заработают еще 2 центра — в Тюмени и Уфе. Это несколько улучшит, но, увы, принципиально не изменит ситуацию, при которой сегодня подобную медицинскую помощь получают менее 10% нуждающихся в ней российских пациентов. Чтобы все наши больные могли воспользоваться этим замечательным достижением высокотехнологичной медицины, в стране должно быть таких центров не менее 20.

Источник

Нейромодуляция в лечении кластерной головной боли

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

dc0434520977948f370119393769357e

Читайте в новом номере

Кластерная головная боль – одна из самых частых тригеминальных вегетативных цефалгий, этот вид первичной головной боли является одним из самых мучительных, связан с увеличением числа суицидальных попыток и в целом негативно влияет на качество жизни пациентов. Несмотря на огромное количество существующих схем фармакотерапии, кластерная головная боль оказывается рефрактерной к консервативному лечению почти в трети случаев, что вынуждает искать хирургические методы лечения, прежде всего методы нейростимуляции. В клинической практике используются три метода нейростимуляции: 1) стимуляция затылочных нервов (ONS); 2) стимуляция крылонебного ганглия (SPGS); 3) стимуляция глубоких структур головного мозга (DBS). При выборе метода соблюдают принцип «от простого к сложному», начиная со стимуляции периферических структур (ONS и SPGS), и при их неэффективности применяют DBS. Большое внимание следует уделять отбору пациентов. Важно при назначении нейростимуляции действовать без промедления, в короткие сроки направлять пациента с диагностированным инкурабельным болевым синдромом на консультацию к нейрохирургу для решения вопроса о выборе лечения, т. к. длительность рефрактерной боли связана со снижением потенциального эффекта стимулятора.

Ключевые слова: кластерная головная боль, нейростимуляция, стимуляция затылочного нерва, стимуляция крылонебного узла, стимуляция глубоких структур мозга.

Для цитирования: Исагулян Э.Д., Осипова В.В., Екушева Е.В. и др. Нейромодуляция в лечении кластерной головной боли. РМЖ. 2017;24:1779-1784.

1 National Medical Research Center of Neurosurgery named after acad. N.N. Burdenko, Moscow
2 First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov
3 Scientific Neuropsychiatric Center named after Z.P. Solovyov, Moscow
4 Advanced Training Institute of the Federal Medical Biological Agency, Moscow

Cluster headache is one of the most frequent trigeminal vegetative cephalalgia, this type of primary headache is one of the most painful, associated with an increase in the number of suicidal attempts and, in general, negatively affects the quality of life of patients. Despite the large number of existing schemes of pharmacotherapy, cluster headache is refractory to conservative treatment in almost a third of cases, which predetermines the development of surgical methods of treatment, especially methods of neurostimulation. In clinical practice, three methods of neurostimulation are used: occipital nerves stimulation (ONS), sphenopalatine ganglion stimulation (SPGS), deep brain stimulation (DBS). When choosing a method, the principle «from simple to complex» is observed, beginning with the use of stimulation of peripheral structures (ONS and SPGS) and, in case of their inefficiency, DBS. Great attention should be paid to the selection of patients. An important factor in the appointment of neurostimulation is the reduction in the latency period, it is necessary to send the patient with a diagnosed incurable pain syndrome to the neurosurgeon as soon as possible for a consultation on the possible choice of treatment, since the duration of refractory pain is associated with a reduction in the potential effect of the stimulant.

Key words: cluster headache, neurostimulation, occipital nerves stimulation, sphenopalatine ganglion stimulation, deep brain stimulation
For citation: Isagulyan E.D., Osipova V.V., Ekusheva E.V. et al. Neuromodulation in the treatment of cluster headache // RMJ. 2017. № 24. P. 1779–1784.

Кластерная головная боль – тригеминальная вегетативная цефалгия, является наиболее мучительной для пациентов. Кластерная головная боль часто оказывается рефрактерной к консервативному лечению и применяются хирургические методы лечения, прежде всего методы нейростимуляции. В клинической практике используются три метода нейростимуляции: стимуляция затылочных нервов, стимуляция крылонебного ганглия, стимуляция глубоких структур головного мозга.

Клиника

Медикаментозное лечение

Нейромодуляция

Заключение

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Нейромодуляция

shablon 392

Введение

Число больных, страдающих хронической болью, возрастает из года в год в связи с повсеместным ростом и утяжелением травматизма, вертеброгенной патологии, нейродегенеративных заболеваний и уровня развития оказания хирургической помощи. Преимущественно это касается лиц трудоспособного возраста, которые часто только в результате сильных и порой невыносимых болей становятся глубокими инвалидами.

Несмотря на постоянный рост числа анальгезирующих фармацевтических средств, увеличение физиотерапевтических, психотерапевтических методов лечения, развитие хирургии боли, эффективность лечения пациентов, страдающих различными видами болевых синдромов, остаётся очень низкой. Это приводит к частому и неоправданному использованию сильнодействующих и наркотических препаратов, к возникновению опасных лекарственных осложнений и аддикций, ставит в трудное положение медиков, как перед своими пациентами, так и перед правоохранительными органами, контролирующими борьбу с наркоманией.

Для этих методов характерны:

Методы электростимуляции и фармакологической нейромодуляции также позволяют корригировать нарушения регуляции произвольных движений, мышечного тонуса и позы. Другими словами, в арсенале врачей появилась возможность управлять тонусом мышц.

Организация работы

Одним из важнейших вопросов эффективной работы по лечению хронических болевых синдромов является вопрос организации отделений нейромодуляции.

Изучив более чем сорокалетний опыт организации работы отделений, занимающихся нейроомодуляцией, Международная Ассоциация Нейромодуляции пришла к выводу, что наиболее эффективной единицей деятельности является создание групп управления болью.

Согласно мнению Европейской экспертной комиссии по вопросам лечения боли все специалисты группы проходят обучение и тренинги в специализированных центрах и после этого получают разрешение на практическую деятельность. Более подробную информацию по этим вопросам можно посмотреть на сайте: www.neuromodulation.ru

Кроме этого одним из важнейших моментов является вопрос финансирования (установка пульс-генераторов в развитых странах входит в базовое медицинское обслуживание). К сожалению, в нашей стране эти вопросы пока не решены.

Используемые системы хронической нейромодуляции в России

В настоящее время в Российской Федерации сертифицированы и используются системы для нейростимуляции, выпускаемые компанией «MEDTRONIC», США.

art239 1

Программер пациента, врача, стимулятор и зарядное устройство

Они представлены одноканальными системами «KYNETRA», «INTERSTIM» и «ITREL», а также двухканальными системами «SYNERGY» и «RESTORE». Система «RESTORE» более современная, относится к системам с подзаряжаемым аккумулятором, что увеличивает срок службы генератора импульсов. Кроме того в последней системе используются восьми контактные электроды, а также система электродов «STRETCH COIL», поволяющая установку и программирование трехэлектродной системы, что улучшает результат стимуляции. Программируемые лекарственные помпы представлены системой «SYNCHROMED».

art239 3

Отбор и подготовка пациентов (амбулаторный этап)

Корректный отбор пациентов на установку систем хронической нейростимуляции до настоящего времени обсуждается. Европейсая Группа по Изучению и Лечению Боли (1998) установила следующие критерии:

Показания

Учитывая многолетний опыт применения нейростимуляции, данный метод лечения хронической боли наиболее эффективен при следующей патологии:

Правильный отбор пациентов необходим для уверенного успешного применения метода нейростимуляции.

Включающие критерии

Для успешного результата также необходимы наличие соответствующего операционно-диагностического оборудования и подготовленные специалисты.

Исключающие критерии

— Мультипрограммируемый кардиостимулятор
— Программирование обеих систем в биполярном режиме
— Частота нейростимулятора не должна быть более 20 Гц
— ЭКГ-мониторинг при каждом программировании
— Соблюдение дистанции между системами
— Консультация с кардиологом перед установкой нейростимулятора

Показания к стимуляции спинного мозга в зависимости от нозологии

После консультативного осмотра пациенты, как правило, распределяются на три группы:

Психологическая подготовкаи адаптация отобранных пациентовк послеоперационному периоду

Перед процедурой установки нейростимулятора рекомендована психологическая поготовка пациента к операции. Это помогает пациенту контролировать свою тревогу и переживания по поводу предстоящего вмешательства. Основой подготовки является предоставление пациенту максимальной информации при подготовке:

Стационарный этап

При поступлении пациента в стационар внимательно изучаются анамнез и данные предыдущих методов лечения (интервенционного, хирургического, фармакологического). Проводится общеклиническое и неврологическое обследование. Изучаются заключение клинического психолога, лабораторные исследования: общеклинические анализы крови и мочи, биохимические тесты крови и свертывающей системы крови.

У пациентов с нейропатической болью должны быть компьютерные или магнито-резонансные томограммы спинного мозга и электромиографические исследования.

При васкулярной боли – ангиографические исследования, допплерограммы с функциональными пробами, данные плетизмографии, капилляроскопии или чрезкожной PO2.

При коронарной боли – заключение кардиолога, данные динамической коронарографии на фоне лечения максимально толерантными дозами фармакологического воздействия.

art239 4

Установка тестового электрода

Следующим этапом является проведение тестовой нейростимуляции. Тестовый период предназначен для выбора мишенного поля стимуляции, а также максимально комфортных параметров для пациента. Этот период является важным для выработки решения установки постоянного нейростимулятора.

Тестовый электрод имплантируется в эпидуральное пространство чрескожно с помощью иглы Туохи под рентгеноскопическим контролем. Наружная контактная группа электрода присоединяется к портативному наружному нейростимулятору при помощи гибкого кабеля. Длительность тестового периода неоднозначна: с одной стороны более длительный период теста позволяет получить более подробную картину программирования, а с другой повышает риск инфекционных хирургических осложнений. Публикации различных авторов несут самые разнообразные сроки, однако по рекомендации компании изготовителя средний срок тестовой стимуляции не должен превышать 14 дней. За этот период пациент отвечает на вопросы наиболее комфортного режима парестезии, уменьшения болевого синдрома, изменения качества жизни и т.д.

art239 5

Контроль за проведением тестового электрода

Далее, при положительных тестовых показателях, производится медикаментозная подготовка к установке системы постоянной стимуляции:

Пациент перед процедурой должен быть осмотрен анестезиологом. Анестезиологическое пособие-внутривенная седация с местной анестезией.

Положение пациента на операционном столе на животе или на боку. Точки пункции эпидурального пространства на поясничном уровне между D12-L1 и L3-L4, на грудном – между D1-D2 и D3-D4 (техника чрескожной пункции подробно описывается в Руководстве производтеля и монографии профессора В.А. Шабалова и кмн Э.Д. Исагуляна «Что делать с трудной болью», Москва, 2008).

Тип электрода подбирается индивидуально, максимально подходящий для решения.

Флюороскопический контроль во время операции является необходимым условием для контроля положения иглы, уровня и места установки дистального конца электрода. Электроды чаще всего устанавливаются ростральнее неврологического уровня боли на стороне симптоматики.

Операция имплантации системы хронической нейростимуляции спинного мозга состоит из двух этапов:

Первый этап

После тщательной обработки операционного поля выполняется небольшой разрез в проекции остистых отростков, на фоне тщательного гемостаза отсепаровыватся паравертебрально поясничная фасция на уровне пункции эпидурального пространства (зависит от уровня неврологического проявления боли). Под углом 45• сагиттально и по направлению к средней линии под местной анестезией иглой Туохи выполняется пункция эпидурального пространства под контролем ЭОП. Также, для контроля попадания в эпидуральное пространство используется шприц низкого давления. При нахожении кончика иглы в эпидуральном пространстве исчезает ощущение резистентости в шприце, жидкость (как правило стерильная вода для иньекций) свободно проходит. Затем по игле вводится проводник для дополнительного контроля свободного проведения электрода. Далее под контролем ЭОП на нужный уровень проводятся электроды. Вид и размер элекродов подбирается в зависимости от задач, решаемых хирургом. Электрод проводится на микропроводниках, входящих в набор и облегчающих установку. Форсированное проведение электрода не рекомендуется. После установки электрода наружная контактная группа присоединяестся кабелем к программатору врача или тестовому стимулятору для подтверждения результатов тестовой стимуляции. При получении положительного результата приступают к монтажу всей системы.

Электроды располагают параллельно ближе к средней линии. При установке одноканальной системы гомолатерально ближе к средней линии. Чем латеральнее друг от друга находятся электроды, тем шире поле воздействия сигнала генератора.

На представленных ниже рисунках отображены основные этапы установки системы.

art239 6

Установка постоянных электродов

art239 7

Рентгенконтроль при проведении электродов

art239 8

Монтаж и имплантация генератора

Для увеличения глубины проникновения сигнала используются трехэлектродные системы в различных конфигурациях:

• Компактная
• Стандартная
• Субкомпактная

art239 9

art239 10

Увеличение обьёма воздействия 3-электродной системы

Техника и основные принципы установки электродов те же, что и при спинальной стимуляции. Однако, учитывая каудальное направление установки, такой метод ещё называют ретроградной установкой электродов. В классическом описании методики под контролем ЭОП ретроградно выполняется пункция S3-S4 межпозвонкового отверстия с проведением электрода по ходу сакрального корешка.

art239 11

Расчет точек пункции

art239 12

Коррекция под рентгенконтролем

art239 13

Техника ретроградной установки электрода (MEDTRONIC)

art239 14

Такая стимуляция чаще всего встречается в урологической практике при специализированном лечении нейрогенного мочевого пузыря.

Однако она не столь эффективна при тазовых нейропатиях. Учитывая морфофункциональные особенности вегетативной и моторной иннервации таза мы применяем антеградную установку электрода через нижнее крестцовое отверстие, располагая контакты в проекции всех сакральных нервов. Это увеличивает возможности стимуляционного воздействия, особенно после возникновения проявлений тазовой нейропатии в результате оперативных вмешательств или травм в области таза.

art239 15

Антеградная установка электрода.

Также при тазовых нарушениях после позвоночно-спинальной травмы производится нейростимуляция в области конуса спинного мозга.

art239 16

Установка электрода для стимуляции конуса спинного мозга

В последнее время достаточно широко используется подкожная стимуляция периферических нервов при прозопалгиях, невралгии тройничного нерва, илиоингвинальной нейропатии, тоннельных синдромах. Электрод устанавливается подкожно, пункционно в максимальной близости (в проекции) “страдающего” нерва.

art239 17

Лечение илиоингвинальной нейропатии, возникшей после грыжесечения

art239 18

Установка электрода при невралгии II ветви тройничного нерва

С каждым годом в литературе расширяются показания к применению этого метода. Увеличиваются и возможности медицинской техники и электроники, диагностического и контрольного оборудования, позволяющие расширить показания метода нейростимуляции и доказать его эффективнось.

Второй этап

Ранний послеоперационный период.

В раннем послеоперационном периоде больному рекомендуется строгий постельный режим, с приподнятым головным концом на 20 градусов. Назначают по необходимости обезболивающие препараты, профилактические дозы антибиотиков и антидепрессанты.
После 24 часов проводят первое программирование

art239 19

Первое программирование через 24 часа после имплантации

При получении комфортных для пациента результатов программирования, производится выписка под наблюдение хирурга и невропатолога по месту жительства.

Хирургические и постимплантационные осложнения подробно описаны в монографии монографии профессора В.А. Шабалова и кмн Э.Д. Исагуляна «Что делать с трудной болью», Москва, 2008.

Визиты врача, с возможным перепрограммированием генератора осущесвляются в плановом порядке, согласно Рекомендациям Европейской Ассоциации Нейромодуляции в сроки:

В экстренной ситуации – незамедлительно. Во время посещений оценивается качество жизни пациента, эффективность стимуляции. Сразу хочется подчеркнуть, что выполнение установки систем нейростимуляции и последующая поддержка пациента требует значительного времени, поэтому центры по специализированному лечению боли в США, Европе, Австралии имеют свой штат, а не выполняются нейрохирургом общенейрохирургического отделения, особенно несущего и экстренную нагрузку из-за отсутствия времени.

Пациенту выдаётся свидетельство в виде пластиковой карточки на ограничение (например, прохождение магнитных ворот в аэропортах), телефон постоянного контакта с врачом и памятка пациента.

Источник

Adblock
detector